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前瞻性护理质量管理 第二阶段：找出近端原因 （1）详细传述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生)，并确认事件发生的先后顺序。 (可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。) (2)列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估： 当时执行的步骤跟流程的一样吗？ 当时执行的步骤跟平常做的一样吗? 确认操作程序是否有问题 (3)列出事件的近端原因 (4)针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。 第三阶段：确认根本原因 （1）列出与事件相关的系统分类 人力资源系统 资料管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他 （2）从系统中筛选出根本原因 筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因： 当此原因不存在时，此问题还会发生吗? 若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗? 答[否]者为根本原因，答[是]者为近端原因。 近端原因与根本原因的区别 近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因(直接原因)。 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是流程或系统中的问题。 第四阶段：制定及执行改善计划 制定具体的、可操作性的改善计划 并落实改善措施，防止下一次事件再发生 二、失效模式效应分析 Failure Mode and Effect Analysis 系统性、前瞻性的分析方法 预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。 FMEA评估以下几个问题 现有流程中的每个步骤是否合理? 失效模式(what would go wrong?) 失效原因(why would the failure happen?) 失效所造成的结果(what would be the consequences of each failure) FMEA的步骤 步骤一：定立主题 步骤二：组成团队 步骤三：画出流程 步骤四：执行分析 步骤五：计算RPN(Risk Priority Number) 步骤六：评估结果 步骤七：计划和改善 步骤一：定立主题(选择流程) 选择一个下面没有太多流程的流程来分析 不要选择一个太复杂的流程来做FMEA，而是选择其中的一个子流程 步骤二：组成团队 组成一个多科团队 确定包括流程中牵涉到的每一个人 步骤三：画出流程和步骤 团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来 将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示 可以画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来 注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程 步骤四：执行分析 团队一起列出失效模式和原因 对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式 然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因 步骤五：计算RPN RPN(Risk Priority Number)即危机值，包括三个维度： 发生可能性(likelihood of occurrence) 被发现的可能性(likelihood of detection) 严重性(severity) 每个维度在1到10分之间选择一个数字代表其程度 发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性很大” 被发现的可能性：1表示“被发现发现的概率很大”、而10表示“不可能被发现” 严重度：1表示“轻微伤害”、而10表示“灾难性后果如死亡” 计算每个失效模式的RPN：三个数值相乘即是RPN RPN最低分是1分(1×1×1) 最高分数是1000分(10×10×10) 计算RPN值的意义 帮助团队找出需要优先注意的问题 RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分 RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑 能够帮助评估改善的程度 改善前后的RPN值比较，是否达预期目标? 步骤六：评估结果 找出RPN中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。 高RPN值的失效模式是最需要改善的部分 低RPN值的失效模式，对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。 步骤七：计划和改善 流程再设计：如何改变流程，以预防失效模式再发生 分析及测试新流程：如果预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程 监测和追踪流程改善的效果 小结：RCA vs．FMEA RCA FMEA 传统的原因分析方法 前瞻性、系统性的分析方法 通常在重大事件