口腔病历书写幻灯片.ppt

口腔颌面外科专业 1. 记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2. 记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3. 口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP） 口腔颌面外科专业 4. 关节疾患、炎症、肿瘤 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 示例： 检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。 口腔修复专业 1. 正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。 2. 正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。 3. 正确记录牙列缺失所见。 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 颌关系。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况 口腔修复专业 4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。 5. 正