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CNAS—AL03 能力验证提供者认可申请书 Application for Proficiency Testing Provider Accreditation 机构名称： 申请日期： 年 月 日 中国合格评定国家认可委员会 二○一三年一月 申 请 须 知 申请机构在填写《能力验证提供者认可申请书》（以下简称《申请书》）前应认真阅读本须知和相关表格的填表说明。 能力验证提供者在提交本《申请书》前应了解中国合格评定国家认可委员会（CNAS）有关认可的政策和要求。CNAS的公开文件可在CNAS网站（）查阅。 PTP递交本《申请书》的同时，应交纳申请费用（人民币00元）。对港澳台及国外的相关认可收费标准，依据国际惯例，由双方协商并在合同中约定。申请费用汇入： 户 名：中国合格评定国家认可中心 开户银行：北京银行学知支行 账 号： 01090375700120111004509 汇款用途：能力验证提供者认可申请费 请在汇款后将汇款单传真至：01067105055。传真中请注明汇款名称（如果汇款单位的名称与申请书中的名称不一致，须加以说明）、联系人、地址、邮政编码、联系电话。在申请时提交填表说明 本《申请书》适用于认可申请，亦可用于复评审、扩项的申请 请打印《申请书》，要字迹清 本《申请书》有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页 本《申请书》中可选择的项目请在内打“√”本《申请书》“领域代码”认可领域分类填写细化到本《申请书》申请盖章和法定代表人或其授权人签名? 本机构如违反上述承诺，愿意接受被CNAS中止认可、暂停或撤销认可资质等处理决定。 申请认可机构法定代表人/被授权人签名： 申请认可机构盖章： 年 月 日  一、PTP概况（本栏须以中英文填写） 名称 Name 地址 Address 电话(Tel) 传真(Fax) 邮政编码(Postcode) 网址(Website) 联系人电子信箱(E-mail) 负责人 职务 电话（Tel） Person in Charge Position 电子信箱(E-mail) 联系人 职务 电话（Tel） Contact Person Position 手机(Mobile) PTP所在具有法人资格的机构名称（若PTP是法人单位则名称不填）： Name of parent organization(Not applicable if the PTP is a legal entity)： 组织机构代码(Code of organization) 法定代表人 职务 电话(Tel） Legal Representative Position 传真（Fax） 电子信箱（E-mail） 二、申请类型及证书状况 初次 □ 复评审 （原证书号： 有效期至： ） □ 扩大认可范围（原证书号： 有效期至： ） 三、PTP基本信息 PTP类别： □检测领域 □校准领域 □检查领域 PTP人员（对于多场所PTP，请按不同场所填写此栏）： 固定工作人员 名，其中管理人员 名，技术专家 名， 统计专家 名；外聘技术专家 名，统计专家 名。 PTP设施（对于多场所PTP，请按不同场所填写此栏）： □固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动 PTP始建于 年。工作场地 平方米。主要仪器设备 台（套）。 PTP获实验室、标准物质/标准样品生产者和检查机构认可情况： 获得CNAS实验室认可 □是 证书编号： □否 获得CNAS标准物质/标准样品生产者认可 □是 证书编号： □否 获得CNAS检查机构认可 □是 证书编号： □否 开展能力验证计划情况： 最近3年内开展能力验证