优化降压治疗策略-关注靶器官损害--周晓欢.pptVIP

有合并症的患者达标率更低 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 胡大一 等 中华心血管病杂志 2010,3:230-238 达标率（%） 单纯高血压 伴冠心病 伴糖尿病 伴肾脏病 FEVER研究高危患者降压治疗获益小于危险程度低的患者 分组患者 患者数 积极治疗组血压(mmHg) 消极治疗组 血压(mmHg) HR HR 95% CI P 合并 心血管疾病 是 4111 137.9/82.4 142.2/84.4 0.843 0.2217 否 5600 138.1/82.8 142.2/85 0.64 0.0015 心血管危险 分层 高危患者 4833 139.1/82.8 143.1/84.8 0.806 0.1004 低危患者 4878 137.1/82.4 141.3/84.7 0.656 0.0055 0.4 0.6 0.8 1.0 1.5 2.0 有利于 积极治疗 有利于 消极治疗 Eur Heart J 2011，2011-06;32(12):1500-8 . 降压治疗更大程度获益, 应该关注或重视怎样的干预策略？ 变 高血压是心血管综合征 高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前 2009年 美国高血压学会(ASH) 高血压写作组(HWG) 2010年 中国高血压防治指南 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。 Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10. 高血压与心血管病变进程 血管老化 Time 早期发现可能逆转 100% 损害 100% 正常 Arterial wall 较早改变 晚期改变 BP ? BP ? BP ? BP ? 代谢综合征 血脂异常 高血压 LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病 MI 卒中 CHF ESRD 心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病 危险因素 高血压 靶器官损害 临床疾病 心血管事件 死亡 Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113 在高血压导致的疾病进程中 越早干预，越多获益 高血压治疗重点的转移 往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少， 无合并症或无靶器官损害 的一般高血压患者 可改变患者的危险分层， 显著改善预后， 是积极干预的重点 合并有靶器官损害 的高血压患者 心血管极高危状态难以逆转，今后发生并发症的 风险仍然很高 合并有心血管疾病 的高血压患者 依从性 高 依从性 低 依从性 中 降压对减少事件的疗效 降压对疾病进展的疗效 2005版指南 2010版指南 1. 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志.?2005, 134(增刊):2-41 2. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.?2011, 39(7):579-616 中国指南加强对靶器官损害的关注 2013 ESH/ESC 指南新增内容 更加关注靶器官损害指导的治疗 2013 ESH/ESC 指南更新要点 心血管危险评估的推荐 推荐 推荐级别 证据等级 无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是基本要求 I B 无症状的靶器官损害，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体 IIa B 治疗策略的选择依据于起始的总心血管危险水平 I B 整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风危险的意义 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 指标 心血管预测价值 可行性 重复性 性价比 心电图 +++ ++++ ++++ ++++ 超声心动图 ++++ +++ +++ +++ 估算的肾小球滤过率 +++ ++++ ++++ ++++ 微量白蛋白尿 +++ ++++ ++ ++++ 颈动脉中膜-内膜厚度和斑块 +++ +++ +++ +++ 动脉僵硬度(PVW) +++ ++ +++ +++ 踝臂指数 +++ +++ +++ +++ 眼底镜检查 +++ ++++ ++ +++ 其他检测 冠脉钙化评分 ++ + +++ + 内皮功能受损 ++ + + + 脑腔隙/脑白质病变 ++ + +++ + 心脏核磁共振 ++ + +++ ++ 指南强调进行危险分层时 仍然需要尽可能筛查靶器官损害 靶器官损害指标的预测价值、可行性、可重复性和性价比 指南同时建议持续寻找靶器