医疗文书书写规范与医疗纠纷.ppt

县医院耗资25万元新进电子结肠镜图像清晰效果可靠欢迎参观 电话:6921753 6921785 医疗文书书写规范与医疗纠纷 广饶县人民医院 聂仁洪 全书共分十二章 概论 门（急）诊病历的书写要求及格式 住院志的书写要求及格式 病历中其他记录的书写要求及格式 与手术有关记录的书写要求及格式 知情同意书 出院( 死亡)记录的书写要求及格式 病历首页的书写要求及格式 医嘱的书写要求及格式 处方辅助检查申请（报告）单的书写要求及格式 医疗专科病历书写的重点要求 护理文书书写基本要求及格式 附录 《山东省医疗文书书写规范》与既往要求不同之处 一、扩大了病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 　　 手术护理记录单 　　 护理记录 　　 化验单、医学影像检查资料 等等。 二、病历书