椎间盘源性疼痛误诊病例分析课件.pptVIP

椎间盘源性疼痛误诊误治病例分析 北京天坛医院疼痛科 刘延青 椎间盘源性下腰痛的特点 在临床上是极为常见的多发病（占腰痛39%）。 病机：没有椎间盘突出，是椎间盘内各种疾病（如退变、内裂症，间盘炎、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 临床特点：不伴有神经根性症状和神经功能障碍的表现，无神经根受压的放射学证据。 诊 断 标 准 目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件： (1) 下腰痛症状反复发作，持续时间6个月。 (2) 持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。 (3) 间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。  椎间盘造影 椎间盘造影阳性： 椎间盘造影时造影剂容量超过2毫升 造影时诱发或/和复制下腰部疼痛 椎间盘造影显示纤维环撕裂。 椎间盘源性颈痛 椎间盘源性颈痛（cervical discogenic pain）是指“肩胛区痛，并向头、颈、肩及上臂放散，常伴有麻木，但无沿皮节分布的运动、感觉神经功能障碍”。 椎间盘源性颈痛是慢性间歇性颈肩痛的常见原因之一。 广义上椎间盘源性颈痛可包括所有因椎间盘病变导致的颈肩臂疼痛，但许多因此引起的疼痛已有相应的病名，如颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎病等。 近年来提出的椎间盘源性颈痛特指局限在椎间盘内部紊乱引起的疼痛，无放射痛及节段性神经功能障碍。 发病机制 据报道刺激C3－7椎间盘后侧的纤维 环，患者感到肩胛骨的脊柱缘疼痛，高 位颈椎间盘受刺激则疼痛局限在肩胛骨 脊柱缘的上部，刺激下段椎间盘则疼痛在 脊柱缘下部。 向正常颈椎间盘内注射造影剂0.2ml～0.3ml，不产生痛感，但内层纤维环撕裂，则注射造影剂容量可增多超过0.5ml，渗到纤维环表层可产生疼痛。 表层纤维环未破裂者只感觉到肩胛骨内缘疼痛、并扩散到颈肩部、上臂后面及肘部，是一种深在的、钝性的痛，可以非常痛。 临床表现 导致颈肩臂痛的病因很多，而椎间盘源性颈痛无特异性的症状和体征。接诊时必须问明病史，并仔细的体检，以排除以下常见的颈肩痛疾病： 炎症、肿瘤等严重疾病导致的持续性颈肩痛 常见颈椎间盘突出症导致的根性痛 强直性脊柱炎、骨关节病导致的晨僵及钝痛 另外要仔细区别体位性扭伤等病变。 临床上影像学检查特点有利于鉴别上述脊柱和骨关节病变。 颈椎普通X线片和CT 可确定骨关节的病理性或生理性改变，如损伤、炎症、退变、肿瘤。 颈椎退行性变是颈肩痛X线最常见的改变，常见退行性变虽也有椎间隙狭窄，颈椎曲度异常等与椎间盘源性颈痛共有的改变，但因退变是中老年人的常见现象，仅有此种改变，对椎间盘源性颈痛无诊断意义。 CT可提示椎间盘突出、椎管狭窄等诊断，但对无神经根及脊髓压迫的椎间盘膨出，是否产生椎间盘源性颈痛，同样无法确定。 MRI 对软组织的分辨率好，可提供椎间盘水份的生理改变，从而显示椎间盘退变程度。 MRI的T2加权像在病变椎间盘表现为低信号，相邻正常椎间盘信号正常。然而椎间盘表现为低信号是退变的现象，对那个退变的间盘就是引起颈痛的“责任盘”则很难确定。有报道椎间盘后方纤维环出现高信号区有诊断意义。 一般认为，如果MRI的T2加权像显示在病变椎间盘表现为低信号（黑盘征），特别是椎间盘后方纤维环出现高信号区则多数可诊断为病理性椎间盘，不需要再造影。但临床上多在术中造影，以进一步确定病变椎间盘。 椎间盘造影 颈前外侧入路，常规照正、侧位X片确定针的位置，造影剂平均0.5ml（0.15～1ml）注入椎间盘内，出现诱发痛和/或复制痛为阳性。 造影后CT扫描影像主要有两种：①造影剂在髓核内呈白色团块状或放射状撕裂影像；②造影剂通过椎间盘后方的纤维环裂隙溢出。 诊断标准 国际疼痛研究会制定的诊断标准是: 椎间盘源性颈痛应具备下列条件 ①病变椎间盘的造影诱发试验导致患者出现诱发痛和/或复制痛；②邻近椎间盘造影诱发试验不出现这种疼痛；③颈椎具有上述的MRI T2加权像的异常改变，结合临床表现则可以诊断。 典型病例一 患者：王先生 就诊日期:2009年4月16日 主 诉: 颈肩前胸后背疼痛19年,近一年加重向左胸放散，呈烧灼样痛。 既往史:今年曾在其他医院诊断为“心梗”，经治疗后无效。后在阜外医院做冠脉造影 和心脏放射核素检查除外了冠心病诊断。 查 体:C3-4 C4-5 C5-6 棘间压痛(+)， 双C3-5椎旁压痛（+），左肩胛上压痛（+）双侧臂丛牵拉试验（-），双Hoffman(-)。 辅检(1) 颈椎MRI:颈椎间盘变性 ，颈椎退变，C3-6椎间盘不同程度突出 ；(2) 心脏和冠脉CT：冠脉多发性钙化灶，冠脉呈右优势型 ，主