病历的书写 本科.ppt

病历书写; 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ;病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写格式与内容 病历书写应特别注意的问题;病历是患者临床诊治经过的完整记录 是临床医、教、研的原始素材 是医疗质量、医疗水平、医院管理的具体体现 是医疗纠纷处理和责任认定的主要依据； 是保险报销和伤害赔付的依据 病历书写是每一位临床医生必须掌握的基本功。;病历涉及的有关法律法规;如何写好病历？ ——————遵章行事，真正做到： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 ;病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写的格式与内容 病历书写应特别注意的问题;病历书写的基本要求;文字、语句 应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 采用中文书写病历，不能中文外文混写； 不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 从病史采集中获得的诊断病名须加引号； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 ;错误修改 病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;书写者 各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应的医务人员签名。 首次病程记录、抢救记录、麻醉记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由经过本医疗机构注册/合法执业的医务人员书写； 实习人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册/合法执业的医务人员审阅、修改并签名。;手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由主刀医师审阅后签名负责。 进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历。;上级医师修改 一律用红墨水笔，应注意保持原记录清楚、可辨。 上级医师修改后应在修改处签全名，并注明修改日期。 病历一般每页不超过5处修改，每处最长不超过二分之一行，如修改过多，必须重新誊写。;格式 眉栏应逐一填写；无此项目写“—” 因书写内容要求需另起页者，如当页有空白，应 在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样，标记后不能再添加其他文字内容。 辅助检查报告单应按化验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左上方标记检查日期、项目名称，阳性结果用红笔标记;时间记录 统一采用24小时制，用阿拉伯数字记录；如2011-11-02 09：23 入院记录在患者入院24小时内完成； 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病程记录：一般病人2-3天记录1次/；病重至少2天记录1次；病危随时记录，至少每天记录1次。;抢救记录在抢救工作结束后立即/至少在6小时内补记并加以说明。 出院记录在患者出院24小时候内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成 死亡讨论在患者死亡后一周内完成。 门（急）诊病历在患者就诊时完成。 ;患者知情权与选择权 对按规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员。;为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ;特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗、手术、实验性临床医疗等. ;病历书写的重要性 病历书写的基本要求 病历书写的内容 病历书写应特别注意的地方;首页一般项目 门诊初次就诊（主诉、简单病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断/印象、处理（实验室检查/辅助检查、治疗） 门诊复诊：简单病史包括前期治疗反映、重点体检，处理。 ;;;住院病历;入院记录（完整病历） ;入院记录（完整病历）;;再次入院记录;主诉： 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 一般在20字以内 若有2个主诉则按时间发生的先后书写 若无症状但有入院目的明确者，可作为主诉，如体检发现肺部肿块3天、 诊断白血病半年，来院计划化疗 ;现病史 起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 原因或诱因 主要症状特点：按发生的顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程