陈柯萍房颤抗凝治疗的再评价.ppt

非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的目前治疗及新认识 中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍 张澍 一、房颤抗凝治疗的重要性 二、阿司匹林预防脑卒中的作用评价 三、预防血栓栓塞的新认识 选用何种抗凝转复方法 TEE 初始房颤 未抗凝或未有效抗凝 症状 血流动力学、心衰、缺血 住院病人 出血风险高 很难耐受抗凝 左心耳血栓高危患者 常规 长期治疗剂量的抗凝 无症状或症状轻 门诊病人 出血风险低 耐受抗凝 自发或药物转复可能性大 左心耳血栓低危患者 不适合或不耐受TEE检查 血栓形成的三个步骤 循环血液暴露于血栓易形成的表面，如损伤的血管内皮 血小板粘附、聚集同时释放某些物质进一步促进血小板聚集，并引起血管收缩 凝血系统激活：内源性、外源性 （1）联合抗血小板治疗预防脑卒中 阿司匹林与氯吡格雷联合治疗 氯吡格雷是噻吩并吡啶的衍生物，它因选择性地和不可逆性地阻断ADP受体而产生强大的抗血小板活性 CURE研究表明，在对不稳定型冠脉综合征的标准治疗（包括应用阿司匹林）基础上加用氯吡格雷可显著减少复发性不良事件的发生，使严重血栓栓塞事件下降21％（p0.00004）。 华法林 起效慢，3～5天 依赖Vit K 活性 受细胞色素P450系统影响 食物、药物、其他因素影响大 抗凝监测 需根据监测结果调整剂量 Ximelagatran 起效快，约2小时内起效 不依赖Vit K活性 不受细胞色素P450系统 不受食物的影响、药物影响小 不需抗凝监测 固定剂量 国家“十五”科技攻关计划 非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究 研究内容 非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究 （共2400例，两年内完成） 非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究 （共6000例，两年内完成） 亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较 在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险 年龄75岁的患者从华法林中获益更大 华法林治疗，女性患者较男性患者更有效 荟萃分析结果 SPAFIII试验： 1044例患者随机分组－华法林标准抗凝组和阿司匹林＋低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组） 联合治疗组与华法林标准抗凝组比较 －缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9％ vs 1.9％（p0.001） －致残性脑卒中发生率5.6％ vs 1.7％ （p＝0.0007） －主要终点事件和心血管病死亡 11.8％ vs 6.4％ （p＝0.0007） 结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。 阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用 三、预防血栓栓塞的新认识 联合抗血小板治疗 口服直接凝血酶抑制剂的作用 左心耳封堵术 ACTIVE试验（多中心、随机对照） 试验目的：为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效。 主要终点：首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或心 血管病死亡 试验方法：14，500名房颤患者进行随机分组 愿意接受并且可耐受华法林治疗的患者 口服华法林治疗组（目标INR 值为2.0-3.0） 联合治疗组（阿司匹林75-100mg，qd；氯吡格雷75mg qd） 不适合应用华法林治疗的患者 氯吡格雷加阿司匹林组 阿司匹林加安慰剂组 试验状态：目前此项试验正在进行中。 （1）联合抗血小板治疗预防脑卒中 为Vit K活性依赖性 影响因素多，食物、药物及其他 治疗谱窄（INR在2～3之间） 出血的风险 抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响 剂量调整 由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。 华法林抗凝治疗存在的问题 ?口服剂型 可以预见其抗凝效果 剂量固定 无必要进行复杂监测 用药起效快，停药失效迅速 ?没有严重的药物食物相互作用 至少跟华法林一样有效 至少跟华法林一样安全 假想的华法林替代方法预期特性 （2）口服直接凝血酶抑制剂的作用 SPORTIFII：随机对照临床试验（12周） SPORTIF临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation） R Ximelagatran 60mg bid,n=59 Ximelagatran 40mg bid,n=62 Ximelagatran 20mg bid,n=66 Warfarin(target INR 2.0-3.0),n=67 结论：Ximelagatran能很好耐受，不需调整剂量和抗凝监测 SPORTIF III：多中心、随机、临床试验（3410例） SPORTIF V：多中心、随机双盲临床试验（3922例） 至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者