危重患者的病情观察和相关护理.ppt

危重患者的观察和护理 重症专业小组 重症专业成长进程 与急诊专业分别拟订本年度工作计划，完善重症联络员构架，建立AKZY危重症护理微信群 今年10月召开小组第二次会议，宣布核心成员，细化任务分工，规范危重患者查看流程，将危重患者查看步入正轨 其他工作 参加多个医院ICU验收评审工作 工作难题及努力方向 没有中心ICU 专业人员太少 没有重症专委会人员 个别科室好多年才遇见一个重病人技能容易生疏。 感谢每一位支持重症护理工作，为重症患者努力的同事们！ 授课主旨 从最基本的危重患者的病情观察和护理讲起，所有人树立危重预警意识，懂得判断方法，迅速反应，第一时间救护患者与危重当中。危重护理讲的就是病情观察及时处理，因为———没有突然变化的病情，在此之前总有一些蛛丝马迹可以寻痕！ 怎么观察？ 常见危重症分类 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、重度脑挫伤等。 2.各种休克：由于各种原因引起循环衰竭，最终共同表现为有效血容量锐减，组织关注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一系列综合表现。 3.呼吸衰竭：包括急慢性的呼吸衰竭，依据血气分析结果可以分为Ⅰ型呼衰（单纯的低氧血症PaO2≤60mmHg， PaCO2 ≥正常或降低。）Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳PaO2 ≤60mmHg，PaCO2 ≥50mmHg）。 4.心力衰竭：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰等。 常见急危重症 内科：1.心跳骤停、心肌梗塞、心功能不全。 2.肺功能不全。 3.肝功能不全伴凝血障碍。 4.脑卒中。 5.严重的高血压、糖尿病。 外科：1.严重创伤合并失血性休克或者多发伤。 2.严重的颅脑外伤昏迷。 3.严重的烧伤。 4.严重的坏事性胰腺炎、化脓性胆管炎 5.肠梗阻伴中毒性休克 6.重大手术后 重要性 正确的识别与判断是临床护士的首要工作，护士应该在患者病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度，对危重患者早识别、早重视、早抢救、早告知，提高抢救成功率，减少致残率，减少医疗纠纷。 运用工具——NEWS评分 1.体温（T）：正常范围36.5-37.5℃，超过37.5 ℃为发热，多见于感染、术后热以及中枢性发热。低于35 ℃为体温不升，可见于全身衰竭患者。 2.脉搏（P）：正常60-120次/分，听诊心跳有力，律气、清晰无杂音。HR100次/分，见于发热、低钾、低氧血症以及术后烦躁的患者。脉搏短绌：单位时间脉率少于心率。见于房颤的患者。细脉：脉搏细弱，见于休克、心功能不全患者。 3.呼吸（R）：正常16—20次/分，节律规则，听诊呼吸音清晰，无罗音。呼吸异常包括频率异常、节率异常、深度异常、声音异常、呼吸困难 1）频率异常 呼吸过快＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢，T升高一度，呼吸加快3-4次，心率增加10次/分。呼吸过缓＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒。 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于酮症酸中毒，浅快呼吸是一种浅而不规则的呼吸，见于濒死患者、呼吸机麻痹患者。 3）节律异常 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病，巴比妥药物中毒。间断呼吸：有规律的呼吸几次之后忽然停止呼吸，间断几秒之后又开始呼吸，常见于临终患者。 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿，喉头异物。鼾式呼吸：见于昏迷喝水名呼吸暂停患者。 5）呼吸困难 吸气性：见于气道梗阻、气道异物、喉头水肿 呼气性：支气管哮喘、COPD 混合型：重症肺炎、广泛肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液 5.神志（C）：正常人神志清楚、对大切题，GCS评分≥9分，如果病人烦躁不安，提示休克早期，而神志模糊或嗜睡，说明即将昏迷；各种急危重症患者最后都会出现昏迷，焦虑和烦躁不安也是意识障碍的一种，务必重视，检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅压增高等，不能贸然使用镇静剂。 6.瞳孔（A）:正常2.5-3mm，光发射灵敏。散大固定，提示颅内高压，濒死状态。缩小：镇静剂过量，一大一小为脑疝形成。 7.尿量（U）：少尿，24小时尿量少于400ml。每小时尿量少于17ml，见于休克、肾衰竭。24小时尿量少于100ml或12小时无尿提示严重的灌注不足，急性肾功衰。多尿，24小时尿量大于2500：垂体功能异常引起的尿崩，糖尿病的患者。 8.皮肤黏膜（S）：紫绀表示缺氧，苍白为循环障碍，贫血，弹性差严重脱水，苍白湿冷提示休克