心房的颤动心电图诊断难点2.ppt

  （2）心电图（动态心电图）表现  （3）机制：可能与下列因素有关 2-3“快—慢综合征”与“慢—快综合征” 表2“快—慢综合征”与“慢—快综合征” 的识别  3.心房颤动与预激综合征 3-1 预激伴房颤的心电图表现     * 2、心房颤动与窦房结功能 房颤对窦房结功能的影响 阵发性房颤伴快—慢综合征 快—慢综合征与慢—快综合征 2-1 房颤对窦房结功能的影响 持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达 2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤——终止后出现3—10s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。 大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。 在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏 慢性房颤： 阵发房颤： 房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结 55% 称为快—慢综合征 阵发Af反复发作，终止时出现≥3s窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量——窦缓或停搏加重） 消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。 (1)临床特点： 2-2 阵发房颤伴快——慢综合征 Af为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等 窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达100bpm以上） 2-2 阵发房颤伴快——慢综合征 Af快速房率 乙酰胆碱释放 、蓄积 窦房结细胞K+外流 舒张期电位(负值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率对窦房结的直接抑制 快速室率 窦房结供血 自律性 近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快—慢综合征的电生理机制。 2-2 阵发房颤伴快——慢综合征 是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，见表2 根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）治疗 首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价SAN功能，多不需起搏治疗 治 疗 “严重”和“持续性”过缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症状 窦停和症状仅一过性出现在Af终止时 表 现 原发性SAN功能不全,过速 是病变累及心房的表现 阵发Af对SAN功能的影响 “急性”或“继发性” SAN功能不全 SSS原因 慢—快综合征 快—慢综合征 快——慢 慢——快 预激11%—39%伴房颤；ERPAP≤250ms（Af最短RR≤220ms）有引起Vf潜在危险。 预激伴房颤ECG表现 诊断中应注意的问题 治疗中应注意的问题 房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病 ） 室率呈极快速型：180 250bpm （Ap全或无的传 QRS波宽大畸形：①宽QRS初始与预激向量相同 　②宽QRS易变（RR长—QRS窄） 窦律呈典型预激 导和ERP随心率而缩短） 3-2 预激伴房颤诊断中的难点 （1）并正路三度房室阻滞的诊断 　　　　窦律呈完全心室预激，PJ间期≥0.27s 　　房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同 　　　 电生理检查不能诱发房室折返性心动过速 图14　预激并三度房室阻滞（A、窦律　B、房颤　C、消融旁路） 图14　预激并三度房室阻滞（A、窦律　B、房颤　C、消融旁路） 3-2 预激伴房颤诊断中的难点 （2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断 　　房颤并束支传导阻滞 —— 呈典型束支阻滞型 　　房颤伴有预激综合征（图15） 　　　 　　 房颤并室性心动过速（图16） 后两者鉴别见表3 表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别 有器质性心脏病、多见 于房颤心衰加重、心肌缺 血、电解质紊乱、药物影 响等情况 有预激综合征、阵发心动过速史 临床情况 提早出现（为心室夺获） 延迟出现（为正路下传） 窄QRS波 同源室速波形相同（偶 见心室融合波） 具多形性，初始同δ向量，有些可见δ波 宽QRS波 ＜130mS ≥130mS RR间期差 房颤并室速 预激综合征并房颤