急性的心肌梗死心电图及指南部分分析.pptxVIP

急性心肌梗死;冠脉解剖;myocardial infarction，MI 心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死;主要机制-粥样斑块破裂;ACS;诊断思路;透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前） Q波心梗和非Q波心梗：一种回顾性分类（80年代） ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为STEMI、NSTEMI） 以 ST 段改变代替传统的 Q 波分类突出了早期干预的重要性。即在 Q 波出现之前及时进行 (溶栓、介入治疗等) 干预, 可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积 ;一般来说 胸痛患者心电图在某一区域出现 ST 段抬高并伴有心肌坏死标记物升高, 即表明对应的冠脉已经闭塞而导致心肌全层损伤, 对此临床上可诊断为 ST 段抬高型心肌梗死。此类患者绝大多数进展为较大面积的 Q 波型心梗。 胸痛如不伴有 ST 段抬高, 常提示相应的冠脉尚未完全闭塞, 心肌损伤尚未波及心肌全层, 心电图多表现为 ST 段下移或 T 波倒置 。此类患者若同时有心肌坏死标记物或心肌酶升高, 仍说明有心肌坏死, 只是范围较小 (未波及心肌全层) , 临床上称之为非 ST 段抬高型心肌梗死。但此类心梗若处置不当, 也可进展为 ST 段抬高型心肌梗死。;STEMI心电图演变;梗死部位;超急性期和急性期;S-T段改变（抬高、压低） ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2-V3导联中，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高;首次医疗接触时， -12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗 -直接PCI是再灌注治疗的首选方法 -对于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急诊医疗服务部门应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，这是一个理想的从首诊到实施PCI的时间系统目标（时间不超过90分钟） 首诊-转院-PCI（时间不超过120分钟）;-由于不可避免的延误造成的预期性从首次医疗接触到实施PCI的时间在能实施PCI治疗的医院里超过120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，对ST段抬高型急性心肌梗死患者实施纤溶酶治疗 -如果纤溶酶疗法被作为首先再灌注治疗，那么应在入院30分钟内实施 -再灌注治疗用于有症状的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。这些患者在12到24h内发病，并且有临床和持续缺血的心电图证据 -PCI是这类人群的首选治疗 -存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的;1.既往任何时间发生过出血性脑卒中 ,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ; 2.颅内肿瘤 ; 3.近期 ( 2～4周)活动性内脏出血 (月经除外 ) ; 4.可疑主动脉夹层 ; 5.入院时严重且未控制的高血压 ( 180/110ｍｍＨｇ )慢 性严重高血压病史 ; 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药 [国际标准化比率(ＩＮ Ｒ) 2～3],已知的出血倾向 ; 7.近期 ( 2～ 4周 )创伤史 ,包括头部外伤、创伤性心肺复 苏或较长时间 ( 10 min)的心肺复苏 ; 8.近期( 3周 )外科大手术 ; 9.近期 ( 2周 )在不能压迫部位的大血管穿刺 ; 10.曾使用链激酶(尤其 5ｄ～2年内使用者)或对其过敏的患者, 能重复使用链激酶; 11.妊娠; 12.活动性消化性溃疡 ;ST段压低或T波改变标准 两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV 和/或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV;非ST段抬高的AMI的危险性分层;???1．血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂：????目前临床使用的血小板GP Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂有以下3种：阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）。????2．低分子量肝素：????临床试验研究显示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。;首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层 低危险度的患者可择期行冠脉造影和介入治疗。 中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选，而高度危险患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。 ;急性期和亚急性