慢性肾小球肾炎中西医治疗与研究进展幻灯片.pptVIP

慢性肾小球肾炎中西医诊治和研究进展 广州中医药大学第二临床医学院 林启展 教学内容 一、概述 定义：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。 临床特点：病程长，可以有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性特点。 临床表现：不同程度的蛋白尿、血尿\管型尿、水肿、高血压及肾功能损害。 大部分病情迁延，进展缓慢，部分可急性加重和进展，治疗困难,预后较差 二、病理分型 病理改变 为两肾双侧性的肾小球病变 早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等 病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失；肾小管也随之萎缩 发展至晚期，两侧肾脏小而硬，终末期固缩肾 主要病理类型 系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎 1、系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 2、膜性肾病 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎 4、局灶性节段性肾小球硬化 5、硬化性肾小球肾炎 三、临 床 表 现 蛋白尿:含量不等，一般1?3g?d 血尿:轻度至中度，偶有肉眼血尿 高血压：舒张压常为中度以上升高，部分可发生高血压性心脏和脑血管病变 水肿 后期可有不同程度肾功能减退 实验室检查 1.尿常规检查：尿蛋白含量不等，一般在1?3g?d，伴有轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿。 2.尿红细胞位相：以畸形红细胞为主。 3.尿蛋白圆盘电泳：为中分子、高分子或混合性蛋白尿 4.血液免疫功能检查：患者IgA、IgM、IgG、C3、CH50等一般正常。 5.血液肾功能检查：早期正常，当肾小球滤过率下降50%时，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降，可有轻度至中度贫血。双肾B超检查：正常或稍有缩小。 6.乙肝两对半检查 7.肾活检：可以确定慢性肾炎病理类型，对诊断、指导治疗和预后判断有着积极意义。 四、诊 断 尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，病史在1年以上. 排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎。 肾穿刺活检对决定诊断，明确病理类型，拟定治疗方案和判断预后，有重要意义，须争取在肾功能较好的早期进行。 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 急性肾炎 慢性肾盂肾炎 原发性高血压继发肾损害 隐匿型肾小球肾炎 其他肾脏疾病 一般治疗原则 1.一般治疗 无明显水肿,高血压、血尿、蛋白尿不严重,无肾功能不全表现者可从事轻工作或学习，但要避免过劳、受寒，防止呼吸道感染，禁用肾毒性药物。 有明显水肿、高血压、持续性血尿、肾功能进行性减退者，均应休息和积极治疗。 钠盐及水分的限制：水肿、高血压者，食盐3-5g为宜，严重者1-2g。 蛋白质：蛋白质的摄入量，应根据慢性肾炎患者的肾功能减退程度来决定：轻度肾功减退者，建议0.6g/（kg·d），以优质低蛋白为主，适当辅以a-酮酸或必需氨基酸；低蛋白饮食时，可适当增加碳水化合物摄入，防止负氮平衡，如果肾功能正常，可适当放宽蛋白入量。 脂肪的摄入：高脂血症是促进肾脏病变的独立危险因素，慢性肾炎尤其是大量蛋白尿患者更容易出现脂肪代谢紊乱。因此限应制脂肪摄入。特别是限制含有大量饱和脂肪酸的肉类。 2.药物治疗 2．1．利尿剂的使用 1.噻嗪类利尿剂 2.潴钾利尿剂 3.袢利尿剂：速尿20-40mg，每日3次 4.提高血浆胶体渗透压 注：当GFR30ml/min时，噻嗪类已无利尿效果。 慢性肾衰时，内源性有机阴离子体内蓄积，影响了呋塞米经近曲小管有机酸转运系统排入管腔，故必须大剂量才能有效。 2．2. 高血压治疗原则 1.争取把血压控制在理想水平。 蛋白尿≥1g/d，血压应控制125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血压应控制30/80mmHg 2.选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂（具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用） 2．3．减少蛋白尿 （1）ACEI和ARB的应用： 一个随机大规模的双盲对照研究中．Lewis等人发现给胰岛素依赖型糖尿病患者服用ACEI三年．血清肌酐双倍升高的风险度下降了近50％。由欧洲49家医疗中心进行的AIPRI试验也显示：苯那普利对多种病因所致的慢性肾功能不全患者具有肾脏保护作用。 除了降低系统血压以外，ACEI还具有血管重塑及靶器官保护作用。 ACEI、ARB肾脏保护的机制 （一）降压保护机制 1 调节肾小球血流动力学 ACEI能优先扩张血管后括约肌．使出球小动脉阻力下降，肾小球后负荷减轻．从而降低肾小球球内压力．延缓肾硬化的发展 （