机械通气临床应用及护理策略.ppt

机械通气的临床应用及护理策略 宁夏医科大学第二附属医院ICU 王 波 能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多，当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者死亡。 机械通气能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也可为原发病治疗赢得时间。  适应证(1) (1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。 (2)中毒所致的呼吸抑制。 (3)神经～肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止: 脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。 适应证(2) (4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后， 包括COPD、危重哮喘等。 (5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证。 (6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。 应用指征(时机) 任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次／min)。 呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg); 肺性脑病(强调意识障碍严重程度); 呼吸道分泌物多，无力排出; 胸部手术后严重低氧血症; 心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者; 胸部外伤致链枷胸和反常呼吸; 禁忌证 没有绝对禁忌证。 任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。 虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。 具体禁忌证 1．低血容量性休克患者在血容量未补足以前; 2．严重肺大疱和未经引流的气胸; 3．大咯血气道未通畅前; 4．心肌梗死(相对); 5．支气管胸膜瘘; 6．缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。 合理应用各种不同模式与功能？ 了解不同疾病产生缺氧病理生理， 了解各种模式与功能设计原理。 机械通气参数设置和调节 常用参数设置 1．呼吸频率 2．TV 3．MV 4．吸／呼 5．通气压力(吸气压力) 6．PEEP 7．FiO2设置 1．呼吸频率 呼吸明显减弱、停止: 呼吸频率12~15次／min。 低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。 自主呼吸频率快(＞28次／min): 初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗； 随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。 2．TV 除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。 适当与否，直接涉及到通气功能。 TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。 两种情况 （1）一般状况 正常人TV8～12ml/kg; 简便操作与记忆，10ml/kg; 以后根据动脉血气分析调整。 （2）特殊状况 有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等: 先将TV设置在较低的水平(6~8ml/kg); 为预防通气不足，适当提高呼吸频率。 3.吸／呼 吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布; 呼气时间影响二氧化碳的排出。 设置时，应考虑上述因素。 （1）吸／呼设置值 呼吸功能正常: 1:1.5~2； 阻塞性通气功能障碍: 1:2~2.5； 限制性通气功能障碍: 1:1~1.5。 （1）吸／呼设置值 参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。 缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长； 二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。 初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.5~2:1); 以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。 4．PEEP 初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。 5．FiO2设置 初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(＞60%)，控制在30min～1h。 随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至＜60%。 低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧; 应该采用其它方式，如PEEP等。 低氧血症改善明显时，将FiO2设置在40~50%水平为最佳; ＜60%水平安全。 FiO2设置原则 使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。 FiO2问题 纠正弥散障碍 高浓度FiO2 氧中毒 缺氧纠正不满意 不能一味凭借提高 FiO2?60%=100% 依据产生缺氧的病理生理 机制选择相应的通气模式 与功能 缺氧纠正不满意 肺内分流-PEEP 弥散障碍-FiO2?60%=1