病案质量控制课件.pptVIP

* 病 案 的 质 量 管 理 信息管理教研室 许文婕 有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报告是“A”型、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时，发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误，核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告不相同。当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是化疗后的病人）。后经报告给院领导，院领导说：唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无法考证。 　有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。 主要内容 第一节 有关概念 第二节 病案书写规范与要求 第三节 病案质量监控 第一节 概 述 一、有关概念 1.病案质量 指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度 2.病案质量控制 通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控的重要内容 目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量 包括 病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平 病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平 第一节 概 述 二、重要性与必要性 提高医疗质量，保障医疗水平 法律、法规的要求 基本医疗保险、商业保险的要求 三、影响病案质量管理的因素 不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规范 第一节 概 述 四、病案质量监控系统 1.病案质量监控的组织与管理 2.病案质量监控的方法 环节质量控制 终末质量控制 反馈与奖励 五、病案质量管理程序 第二节 病案书写规范与要求 病 案 质 量   病案书写 病案内容 病案资料 规 则 格 式 要 求 记 录 病 史 体 查 诊 断 治 疗 分 析 ..... 规 格 纸 质 式 样 标 识 第三节 病案质量监控 1、质量控制的内容： （1）病案管理质量控制——是对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。 由病案管理的一般人员完成。 病案管理质量的主要控制点: 1.病案管理系统和制度 2.住院病案 (1)出院病案回收率 (2)出院病案排序正确率 (3)出院病案归档正确率 (4)出院病案装订正确率 (5)疾病分类编码正确率 (6)出院化验报告检查单正确粘贴率 …… 3.统计 (1)出院报表24小时回收率 (2)病案统计工作计算机应用率 (3)各类医学统计报表准确率 3、 病案质量控制的重要性： 病案的质量是医疗质量监控的重要内容，它反映医院的管理水平和服务质量。 ① 提高医疗质量，保障医疗水平。 ② 法律、法规的要求。 ③ 基本医疗保险、商业保险的要求。  4、 病案质量控制的步骤 病案质量控制的基础是标准，所以制定标准是基础、执行标准是关键、检查和反馈是监督。 目前已有“病历书写规范”、“病案管理操作规范”、以及各省市的医院分级管理标准中对病案质量评分标准等病案质量控制标准。 第三节 病案质量监控 一、病案内容质量监控 按照一定的标准，从病案记录的及时性、完整性、准确性、合法性等方面检查病案的基本质量。 包括 外在质量检查 内涵质量检查 病案内容质量控制的基本点 首页及表格记录的填写部分 入院记录部分 手术记录部分 出院记录部分 病历书写部分 病案质量的内涵质控点 病案内容质量控制 病案内容质量常见缺陷 遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难 遗漏签名；代其他医师签名 没有按时记录 化验检查报告没有归入病案 病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法 有操作或检查化验报告而病历没有记录 病历记录自相矛盾 第三节 病案质量监控 二、病案管理质量监控 1