第一章重症患者早期识别及处理.pptVIP

创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍 五 治疗 第一阶段——第一分钟 什么是主要生理问题？ 第二阶段——随后回顾 什么是可能的病因？ 与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协助 急治标，缓治本 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。 “降阶梯”思维必须遵循的流程 判 断 抢 救 再评估 评估 A ——气道 B—— 呼吸 C—— 循环 如有生命危险立即抢救 无论是否能即刻做出临床的诊断 最重要的是评估病情严重程度 根据病情采取相应的救治措施 救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果 评 估 不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重 总结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反应 ICU评分系统 评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配 评分系统模型的建立与评价 建立方法 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标 AUROCC 0.8 CAL拟合优度检验 ICU 常用评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA LODS 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay 急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 APACHEⅡ的结构和使用方法 APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分（共12项） B项：年龄评分（从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分） C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限 ＋4 ＋3 ＋2 ＋1 ＋1 ＋2 ＋3 ＋4 1、体温（肛温）(C） ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 2、平均动脉压（mmHg） ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49 3、心室率（次/分） ≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 ≤39 4、呼吸（次/分） ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) ≥500 350-499 200-349 ＜ 200 b:paO2(F!O2 ＞ 0.5) ＞ 70 61-70 55-60 ＜ 55 6、动脉PH ≥7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 ≤7.15 7、血浆钠（mmol/L） ≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 8、血浆钾（mmol/L） ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜ 2.5 9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍） ≥3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 ＜ 0.6 10、HCT(%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 ＜20 11、白细胞（千/mm3) ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 ＜1 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值 A、总急性生理评分（AP