胸外科围手术期肺功能保护.ppt

实验室检查评估 血常规检查： 血红蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染 血尿素氮： 尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症的风险增加 血清白蛋白： 低水平血清白蛋白（低于35g/L）是术后肺部并发症发生的重要预测因素 辅助检查评估 心电图： 心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差 血气分析： 存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO2＞45 mmHg 时，术后肺部并发症明显增加 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 常规准备 戒烟 术前至少应禁烟2周 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术 戒烟时间 戒 烟 的 益 处 12~24小时 血中CO和尼古丁水平降低 48~72小时 碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善 1~2周 痰量减少 4~6周 肺功能改善 6~8周 机体免疫功能和代谢功能改善 8~12周 术后并发症减少 呼吸道准备：清洁呼吸道 呼吸道清洁药物： 促进粘液分泌药──氯化铵 粘液溶解药──氨溴索(沐舒坦) 雾化吸入湿化气道 胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿 呼吸道准备：解除气道痉挛 术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。 临床常用的支气管扩张剂包括： 抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 β2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物 糖皮质激素 控制感染 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素 合理应用抗生素治疗是关键：痰培养 目 录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 麻醉选择 理想的麻醉方法和药物选择原则： 呼吸循环干扰少 镇静、止痛和肌松作用好 手术不良反射阻断满意 术后苏醒恢复快 并发症少 麻醉选择应结合患者的具体情况而定 目 录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 术中管理 缩短麻醉和手术时间 手术操作微创化 保证气道通畅并维持足够的通气量 维护循环稳定 规范术中输液 其他： 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险 手术操作微创化 麻醉插管应尽量做到无创插管 肺部手术微创化： 避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织 术中应严密止血 确保胸廓完整性 保护喉返神经和声门完整性 保护膈神经和膈肌完整性 目 录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 术后处理 保持呼吸道通畅 有效镇痛 合理应用有效抗生素 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 其他： 术后COPD鼻导管吸氧流量＜3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管 术后处理：保持呼吸道通畅 强力祛痰： 氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。 尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。 激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段 鼓励主动咳嗽、拍击胸壁 国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8. 沐舒坦在围手术期的应用 对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。 一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d 存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从90mg－1g /d使用，1g /d应用于合并COPD的手术患者 沐舒坦作用量-效关系 ●常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用 ●大剂量（血药浓度达到50-100μmol/L），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性 《大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展》国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期 沐舒坦在普胸手术围术期的应用