电梯年维保自检报告.pdfVIP

电梯年度维保自检报告 （适用于曳引驱动电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯和自动人行道） 设 备 档 案 号 使 用 单 位 使 用 单 位 代 码 设 备 使 用 场 所 使用单位联系人 联 系 电 话 设 备 型 号 出 厂 编 号 额 定 速 度 / 额定载重量／倾斜角 kg/ ° m/s 名 义 速 度 额 定 压 力 层 站 门 数 层 站 门 维 保 联 系 人 维 保 电 话 日常维护保养合同编号 使用单位电梯安全管理人员及其证书编号 维保单位特种设备作业人员及其证书编号（1） 维保单位特种设备作业人员及其证书编号（2 ） 检查依据： TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 TSG 08-2017 《特种设备使用管理规则》 GB/T18775-2009 《电梯、自动扶梯和自动人行道维修规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则— 自动扶梯与自动人行道》 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 6 个 1 号和 2 号修改单（质检总局第 191 号，质检总局第 44 号） 声明： 该梯经本单位检查合格 自检人员签名： 、 审核人员签名： 检查日期： 共 6 页 第 1 页 液压电梯自检记录 设 备 档 案 号 设 备 品 种 □液压乘客电梯 □液压载货电梯 型 号 产 品 编 号 制 造 日 期 制 造 单 位 名 称 使 用 单 位 地 址 设 备 使 用 地 点 使 用 单 位 代 码 使用登记证编号 安 全 管 理 人 员 使用单位联系电话 单 位 内 编 号 改 造 日 期 改 造 单 位 名 称 维护保养单位名称 维护保养单位联系人 应 急 救 援 电 话 上行 m/s 额定载重量