ICU镇痛与镇静(沈锋)幻灯片.ppt

ICU镇痛与镇静 沈锋 贵阳医学院附属医院 ICU患者处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病的影响 ：各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等。 环境因素 ：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 。 隐匿性疼痛 ：气管插管及其它各种插管，长时间卧床 。 对未来命运的忧虑 ：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 ICU患者高度应激状态的不良后果 焦虑和躁动可引发意外拔管 镇痛与镇静是ICU基本治疗组成 70％以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑与躁动 国内ICU患者的心理不良经历 噪音和医疗操作引起的不良经历 ICU不良经历可加重病情 ICU不良经历可影响病人预后 ICU病人镇痛镇静的目的与意义 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 ICU患者疼痛的判断 原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素) 长时间卧床制动 气管插管(隐匿因素)等 镇痛永远是基础！ 镇痛是基础； 在镇痛的基础上适当镇静。 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛治疗 阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 瑞芬太尼：是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。 杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。） 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 ：对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) ：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶----环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。 镇痛的非药物治疗 心理治疗 物理治疗 镇静治疗 镇静药物 减轻应激反应； 辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动； 提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力 使病人获得良好睡眠等； 镇静→保持病人安全和舒适→ICU综合治疗的基础。 理想的镇静药 起效快，剂量－效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉等。 苯二氮卓类药物 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用； 与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。 苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人； 反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生； 该类药物有可能引起反常的精神作用。 安定 ：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 氯羟安定：氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 。 咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。部分病人还可产生耐受现象。 丙泊酚 丙泊酚是一种静脉镇静药物；起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。 单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，