中国脑血管病防治指南五.ppt

* * 第五章 急诊诊断、鉴别诊断与处理 第一节 急诊诊断 急性诊断 出血性脑血管病和缺血性脑血管病是急诊临床常见的疾病，由于脑组织对缺血非常敏感，患者通常病情危重，早期就容易出现并发症等特点，应该尽快完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行治疗。 (一)：病史采集和体格检查： 1、尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 2、临床病史仍然是诊断最重要的依据。注意发病形式，发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、低血糖、癫痫等临床表现可能与卒中相混淆的疾病病史。 3、卒中主要依靠临床诊断，在大多 数情况下，临床诊断比较容易，也比较可靠。但是对于年轻人，病史不太清楚，或者临床表现不太典型时，比如几天内渐进起病，不明原因的发热，严重的头痛或者有颅内压高的症状和体征，诊断应该慎重。 (二)对急诊患者的诊断首先要明确： 1、是卒中还是其它疾病引起患者的症状； 2、是那一类型的卒中，是出血性还是缺血性卒中 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征。 (三)神经系统检查应该要明确脑受累部位； (四)卒中是否引起躯体或者神经系统其它并发症； (五) 鉴别诊断要注意排除：脑外 外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症、脑静脉系统疾病、功能性疾病，以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑局部病变。 (六)所有疑为卒中的患者都应尽快进行脑的影像学(CT／MRl)检查，观察有无脑出血和蛛网膜下腔出血，排除其它原因引起的卒中综合症， 除非有其他原因不能检查或者患者条件不允许搬动； （七）如有下情况，应该紧急进行脑的影像学(CT／MRl)检查： 1、意识水平下降； 2、不明原因的症状加重或者波动； 3、视乳头水肿，颈项强直，或者发热； 4、起病时有严重的头痛； 5、起病前有外伤史； 6、溶栓或者早期抗凝指征； 7、有抗凝史或者已知的出血倾向。 (八)脑梗死患者进行抗凝、溶栓之前或者脑出血患者进行手术治疗之前必须要进行相应的影像学(CT／MRl)检查。 (九)建立常规的上级医生巡视制度，由有丰富临床经验和卒中知识的医 生核查诊断。 (十)应该注意检查患者的心血管状态。 (十一)胸部X线检查不必作为入院的常规检查项目，除非有特别的指征。 (十二)要是CT正常，卒中诊断不肯定，在有条件的地方应该进行MRI检查。尤其是患者有脑干、小脑症状或者需要排除陈旧出血时，建议检 检查MRI。 (十三)有大脑半球TIA的患者也要进行脑的影像学(CT／MRl)检查，以排除动静脉畸形、硬膜下血肿或者肿瘤等其它病因。 卒中患者急诊分流： (一) 诊断卒中后应该尽快将患者送到卒中单元、由专门治疗脑卒中的病房或者医生治疗。 (二)缺血性卒中发作持续时间小于3小时，确实排除了脑出血后，可以考虑组织纤溶酶元激活物(tPA)或者尿激静脉溶栓治疗，但是要在有一定经验和设备的中心进行。 (三)大面积脑出血、，蛛网膜下腔出血可以考虑外科或者介入治疗。 第二节 急诊处理 脑卒中是急症概念应当引起各方面 的重视，有关的医生、护士、放射科、检验室和药房工作人员应该快速行动，一方面进行诊断安排和评价，一方面抢救生命和做好溶任及其他治疗准备。 一、急诊处理原则： (一)尽快完成急诊CT，诊断明确后病情允许著尽快分送卒中单元、神经内科、外科或介入病房。 (二)发病后3小时内的缺血性脑卒中患者无禁忌者，应尽快静脉僮用rt-PA溶栓(方法见第6章)。无rt-PA时可考虑静脉使用尿激酶，应限于有条件的单位并严格掌握指征。 (三)对发病3小时后、6小时内无禁忌症的缺血性脑卒中患者可考虑静脉使用尿激酶，若为大脑中动脉阻塞，有条件的单位可考虑进行前尿 激酶动脉溶栓(方法见第6章) (四)病情严重、生命体征不稳定、不能转运者应在急诊室抢救，病情稳定后转入病房。 二、急诊处理措施： 卒中的并发症虽可发生在病程的任何阶段，但研究发现最常风于病后第一个24小时-48小时。病情严重患者在院前和急诊室的紧急处理措施 如下：(各类型脑卒中的治疗请参见第六章，并发症的处理请参见第七章) (一)气道和呼吸 基本的生命支持是脑卒中患者急诊处理关键的第一步。 l、确保患者的气道通畅 多数情况不需气管插管或机械通气，但大面积脑损伤所致意识障碍或脑 卒中引起的严重延髓功能障碍及继发于急性脑卒中的癫痫友作，需要考虑气合插管以保障通气。 2、颅内出血、脑干或小脑梗死常有呕吐或上消化道出血，应及时吸出哎吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 3.对缺氧者应提供氧气吸入,但血氧饱和度正常者不必吸氧。必要时应 辅以机械通气。 (二)颅内压增高及占位效应 多叶梗死或颅内大量出血是严重颅内压增高的高危患者。高颅压通过降低脑血流血流和脑灌注压加重脑缺血。大面