ACS规范化抗凝抗血小板治疗.ppt

急性冠状动脉综合征的规范化抗凝、抗血小板治疗 广州军区广州总医院 向定成 是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题 是否所有ACS患者需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题 不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础 NSTEMI危险性并不低于STEMI 抗凝vs不抗凝 NSTE-ACS治疗指南(ESC2007) STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007 是否所有ACS患者都需要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 保守治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A): 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 有创性治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ： 依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A) 比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) STEMI抗凝治疗策略--ACC2007 溶栓治疗者：抗凝至少48h或至出院，不超过8天 UFH：aPTT 50~70s， 48h以上者应改为LMWH LMWH：Enoxaparin Fondaparin：非特异性溶栓药物后 接受PCI者——不宜交叉使用肝素与LMWH 先前使用UFH者，术中继续UFH或换用比伐卢定 先前使用Enoxaparin：8h, 8~12h,12h 先前使用Fondaparin：加用抑制IIa活性的抗凝剂 未接受再灌注治疗者？ 未接受再灌注治疗的STEMI——ACCP8 STEMI患者无论是否接受再灌注治疗，均应抗凝治疗 （IA） 药物选择 LMWH：Reviparin (IA) Fondaparin （IA） 疗程? 指南推荐的抗凝药物有差别吗？ 抗凝药物的特点 肝素: APTT 50~70s LMWH: 不需监测,但根据肾功能调整剂量 比伐卢定：出血少，不影响血小板 磺达肝癸钠：出血少,导管内血栓 各种药物的疗效和证据水平有差别 ExTRACT-TIMI25研究1年随访结果显示，依诺肝素组患者1年的获益来自于早期及时的抗凝治疗 ACCP8: NSTE-ACS 早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠 中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素 ACCP8: NSTE-ACS 早期保守或延期介入策略 磺达肝癸钠优于LMWH（1A） 如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用2b/3a者2.5mg，否则5mg（1B） LMWH优于肝素（1B） 早期LMWH，术中继续使用 术前末次给药8h，不追加 8~12h，追加0.3mg/kg 12h，常规剂量 ACCP8: NSTE-ACS 低-中危患者介入治疗时（1B） 比伐卢定+Bail-out 2b/3a 或肝素+2b/3a 规范抗凝药物的用法至关重要 肝素的规范用法 介入患者 首剂：3000~5000U 后续：每h追加1000U维持ACT ?225s或300s 术后：根据情况而定 非介入 首剂：1000U 后续：600~1000U/h，监测APTT，维持50-70s 疗程：48h LMWH的规范使用 使用简单：不同品种均有标准用法 非介入应用：皮下注射q12h 介入术中应用 术前末次给药8h，不追加 8~12h，追加0.3mg/kg 12h，常规剂量 特殊情况减量： 磺达肝癸钠的规范应用 非手术抗凝 q24h 介入抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为： 联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg 比伐卢定的规范应用 静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。 ACS患者为什么要抗凝？ 如何抗凝？ 抗凝注意防出血 抗血小板问题 2007ESC指南强调 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 ACS合并肾功能不全患者的抗凝治疗 肾脏疾病的发展和转归 肾功能的分期 肾功能下降可增加LMWH的出血并发症 没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的低分子肝素会有出血危险性的增加 不同的LMWH有差异：当采用治疗剂量给药时，依诺肝素和那屈肝素与肌酐清除率呈线性关系，而亭扎肝素和达肝素与肌酐清除率不呈线性关系 ExTRACT-TIMI 25中对于CrCl ≤ 30 mL/min的患者调整了依诺肝素的使用剂量以降低出血风险 结果: 出血发生率低于以往研究的发生率