TIVA和TCI临床应用2008.04.26.ppt

TIVA和TCI的临床应用 麻醉首次公开演示（1846年10月16日） 全身麻醉的基本要求和临床策略 静脉麻醉的优点 诱导平稳、迅速 病人舒适 无诱导期兴奋和躁动 术中镇静深度易于调控 苏醒期可预测 苏醒平稳 苏醒期恶心、呕吐发生率低 对手术室环境无污染 输注技术的发展 什么是TCI TCI (Target Control Infusion) 靶控静脉输注 TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。 TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置。 Diprifusor / TCI 的组成 药物 得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe) 带有识别标记 输注系统 Diprifusor 软件 内装有Diprifusor软件的输注泵 TCI装置 TCI装置 静脉给药方法的比较 TCI的优点 确定血药浓度，控制麻醉深度 快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳 中断给药后，迅速维持稳定血药浓度 根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒 TIVA和TCI的药代动力学基础 目标浓度控制系统由计算机根据药物的药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案 输注速度 = 负荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+转运(Transfer) 八十年代后期Roberts提出的10 – 8 – 6方案即是此种给药方法的雏形 得普利麻全静脉麻醉10－8－6方案 推注负荷剂量: 1.5 ～ 2 mg/kg 6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr 40 min后减为 8 mg/kg/hr 2 hr后减为 6 mg/kg/hr 此方案可维持血药浓度于4 ?g/ml 得普利麻全静脉麻醉9－7－5方案 9－7－5方案: 同10 – 8 – 6方案，血药浓度维持 3 ～3.5 ?g/ml 优点：简便、实用、对设备要求不高 缺点：不能保证需要的靶浓度 TCI 系统性能的影响因素 系统硬件 输注泵的准确性 系统软件 药代动力学模型数学化的精度 药代动力学的变异性 年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等） 药物间相互作用 TCI 的临床应用 TCI 分类 根据靶控目标的不同 血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度 效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。 TCI 分类 根据靶控环路的不同 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度； 闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、BIS）自动调节给药系统。 TCI具体步骤 开始靶控输注 麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度 手术结束前选择适当的时机停止靶控输注 靶控血浆（TCI Plasma） 血浆浓度迅速上升至设定值 效应室浓度上升相对缓慢 所需效应产生滞后 诱导和维持平稳 术后恢复好 适用于老年、体弱、心功能较差的患者 靶控效应室（TCI Effect Site） 效应室浓度迅速达到设定值 血浆浓度产生明显的超射 迅速产生预期的中枢效应 诱导时间短，预见性强 血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制 适用于年轻、体壮、心功能良好的患者 静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml) 丙泊酚TCI的实施 麻醉诱导 术前药 无术前药 4-8 ug/ml 有术前药 2-6 ug/ml 年龄 20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml 丙泊酚TCI的实施 麻醉维持 靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml ，常规辅助镇痛药 小手术 1.5-4.5 ug/ml 大手术 3-6 ug/ml 不同人群推荐维持用靶浓度 ASAⅠ-Ⅱ 3.5-5.3 ug/ml 心脏病人或ASA Ⅲ-Ⅳ 2.8-3.4 ug/ml 年龄55岁 3.5 ug/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低 丙泊酚TCI的实施 苏醒 睁眼 1 – 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。 唤醒麻醉 术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合 术前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导，芬太尼(3μg/kg) ，异丙酚TCI浓度为6-8μg/ml