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关注老年退行性下腰痛 河南省中医院脊柱科 刘汝银 什么是下腰痛 下腰痛（low back pain，LBP）是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。 它是一种症状，也可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。50%以上的下腰痛初次发作4～8周内可以自愈，但复发率高达85%。 下腰痛是一种常见的疾病，大约60%～80%的成人有患病史。 每年因为下腰痛要花去大量的物力财力，因此下腰痛的确切诊断显得尤为重要。 椎间盘退变引起 运动节段病理变化 脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点 脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化 脊柱连接、稳定和平衡结构 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状 体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系 通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛 疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现 压痛点 病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 椎间盘退变 下腰椎椎管形态演变 常见腰腿痛疾患 先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂 外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤 肿瘤： 良性、恶性（转移） 炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性 退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄 其他疾患： 骨质疏松、强直性脊柱炎 下腰痛的诊断 病史：年龄、职业、病程、诱因 疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位 一般检查 特殊检查 影像学检查 X线片、CT、MRI 化验检查 一般检查 腰椎弧度、活动度、压痛 诱发疼痛方式 下肢感觉、肌力、反射 马鞍区感觉、括约肌功能 特殊检查 直腿抬高试验 “4”字试验（Feber-Patric Test） 骨盆挤压分离试验 髋部过伸试验（Yeoman Sign） 床边试验（Gaenslen Sign） 脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系 左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test “4”字试验 Feber-Patric Test 退变性下腰痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰神经根管狭窄症 退变性下腰不稳症 急性腰部软组织损伤性下腰 髂腰韧带扭伤 骶髂韧带扭伤 棘间韧带断裂 后关节滑膜嵌顿 臂上皮神经损伤 结构异常性下腰痛 腰椎峡部不适 腰椎骶化、骶椎腰化 骶椎隐裂 浮棘 杵棘 第五腰椎单侧横突假关节 腰骶后关节面不对称 疾病性下腰痛 结核 肿瘤 强直性脊柱炎 非特异性腰部软组织疾患性下腰痛 脂肪筋膜疝 纤维织炎 症状性腰背痛 退变性腰椎不稳症非手术治疗要点 减肥 避免旋转 制动 腰背肌锻练 后路手术 植骨融合术 横突间 小关节 H椎板 Cage椎间融合器 器械固定术 Harrington杆 Luque杆（环） 脊柱支撑器 加压弹簧