卒中 房颤抗凝课件.ppt

Chin J Intern Med. 2004: 258 中国房颤患者INR的合理范围 INR 目标INR 日本2010指南 70yrs: INR 2.0-3.0 ≥70yrs: INR 1.6-2.6 ESC2010指南 INR 2.0-3.0，目标值2.5 ACC/AHA/HRS/STS2014指南 INR 2.0-3.0 中国专家建议 75yrs: INR 1.6-2.5 ≥75yrs: INR1.6-2.5 不同指南目标INR 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 特殊人群的抗凝治疗1 围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗2 肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分（Ⅰ B） 特殊人群的抗凝治疗3 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 特殊人群的抗凝治疗4 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。  特殊人群的抗凝治疗5 急性缺血性卒中: 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。  房颤发生卒中后急性期的抗栓建议（2015） （１）房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝冶疗，一般在2 　　　周后根据患者病情权衡利弊开始抗凝。 （２）房颤卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150－ 　　　300mg。 （３）复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜 　　　置换术后卒中），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出 　　　血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，２周 　　　后过渡为华法林。 （４）新型抗凝药物达比加群，阿哌沙班，利伐沙班在房颤卒中后早期 　　　使用尚缺乏循证医学证据。 特殊人群的抗凝治疗6 心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理(Ⅰ C)。 左心耳封堵术 指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的卒中风险高的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳。 思考: 　在我们自己的临床中，存在相当一部分卒中患者 年龄相对较轻，危险因素少，常规检查均正常， 哪这些卒中患者病因是什么？？？ --------心源性栓塞 心房纤颤发生栓塞的高发病率和较高的致死致残率，严重