危重患者镇静镇痛管理.ppt

危重病人的镇静与镇痛管理 3月高年资业务学习 潘星含 目录 镇静、镇痛的重要性 镇静、镇痛的概念 ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛的并发症 不良镇静镇痛的后果 镇静、镇痛的重要性 ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。 ICU环境对患者的影响 护理操作、监测设备、持续声光的干扰 活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱 人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大 医护人员解释问题不当及危重患者之间的相互影响 ICU镇静、镇痛的概念 ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。 ICU的镇静 镇静剂的作用 提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 降低基础代谢，减少蛋白质的分解 肺泡充分开发，改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能 有利于治疗和监测的顺利进行 Ramasay镇静分级 镇静药物的选择 ICU常用的镇静剂 常规镇静剂 非常规镇静剂 咪达唑仑 氯胺酮 丙泊酚 依托咪酯 安定 硫喷妥钠 右美托咪定 氯丙嗪 氟哌啶醇 镇静药物的选择 理想的镇静药具备的条件 对呼吸和循环系统抑制轻微 不影响其他药物的生物降解 消除半衰期短，代谢产物无生物活性 起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制 虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪达唑仑和丙泊酚副作用少、效果好且接近上诉条件而被广泛用于ICU患者的镇静。 咪达唑仑 是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。 咪达唑仑药理特性 镇静、催眠 抗惊厥 抗焦虑 肌松 顺行性遗忘作用 咪达唑仑药代动力学 血药浓度 40ng/ml 镇静效应 80ng/ml 催眠作用 100~200ng/ml 最大效应 咪达唑仑 咪达唑仑起效迅速，一般静脉注射2min，肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。 用法： 接受有创机械通气者 负荷量或间断给药0.05~0.15mg/kg 维持量0.06~0.2mg/(kg.h) 无人工气道者 负荷量或间断给药0.03~0.1mg/（kg.次） 维持量0.03~0.05mg/(kg.h) 丙泊酚 具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静脉注射2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。 用法： 适用于正在接受有创机械通气的患者 因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来达到镇静的目的 具体用法：首先静脉注射负荷量（1~2mg/kg），然后给予维持量（0.5~4.0mg/(kg.h)）持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节 咪达唑仑与丙泊酚的比较 丙泊酚在机体内分布容积较大，清除时间短暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机械通气的时间。 咪达唑仑在体内清除较慢，停药至清醒所需时间较长。 右美托咪定 优点 1、具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用 2、唯一可以自然睡眠和易唤醒的镇静药 3、能稳定血流动力学、抑制应激反应、抑制交感活性、 4、苏醒期应用还可减少拔管期躁动和术后谵妄的发生率 5、减少麻醉药物的用药 ICU的镇痛 主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。 常见镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶 吗啡 适应症 1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。 4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。 吗啡 副作用： 呼吸抑制 耐药、