急性的肺损伤.pptVIP

2006年ALI/ARDS诊断治疗指南 上海市中医医院 杨婧 急性肺损伤 概念 流行病学 病理生理 临床特征 诊断 治疗 概念 ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 病理生理特征：肺容积减少；肺顺应性降低；严重的通气/血流比例失调 临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学表现：非均一性的渗出性病变 流行病学 1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为13-23/10万，2005年的研究显示，ALI发病率每年79/10万，ARDS为59/10万 诱发因素：①直接肺损伤因素 ②间接肺损伤因素 病理生理 ALI基本病理生理改变： 肺泡上皮 肺毛细血管内皮通透性增加——非心源性肺水肿 由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。 临床特征 ①急性起病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正 ③肺部体征无特异性 ④早期病变以间质性为主，病情进展后，可出现肺内实变 ⑤无心功能不全证据 诊断标准 ①急性起病 ②氧合指数 ARDS－PaO2/FiO2≤200mmHg， ALI－ PaO2/FiO2≤300mmHg ［不管呼气末正压（PEEP）水平］ ③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 （一）原发病治疗 （二）呼吸支持治疗 （三）药物治疗 原发病治疗 推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级） 呼吸支持治疗 氧疗 推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级） 无创机械通气 推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级） 呼吸支持治疗 无创机械通气 推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级） 推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C级） 呼吸支持治疗 有创机械通气 （1）机械通气的时机选择 推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E级）（2）肺保护性通气 推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级） 有创机械通气 肺保护性通气 实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要 允许性高碳酸血症——肺保护性通气策略的结果 颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠 呼吸支持治疗 有创机械通气 （3）肺复张 推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级） （4）PEEP的选择  推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 有创机械通气 肺复张 常用肺复张手法：控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法） 控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-45cmHg、持续时间30-40s 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS，早期ARDS肺复张效果较好。 有创机械通气 PEEP的选择 ALI应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP ALI最佳PEEP的选择目前仍存在争议PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率 在小潮气量通气的同时，以肺静态压力-容积曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP 呼吸支持治疗 有创机械通气 （5）自主呼吸 推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级） （6）半卧位 推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级） 呼吸支持治疗 有创机械通气 （7）俯卧位通气 推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，