房颤的抗凝治疗指南解读.ppt

口服抗凝药HAS-BLED出血评分 H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。 ESC 2012房颤指南推荐： 1.抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险 2.HAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险 3.分析可以纠正的危险因素 (如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并用药(如NSAIDs, ASA等) 4.HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症，而可用于鉴别可逆的危险因素 5.抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服抗凝药的出血风险接近 * 房颤患者出血风险评估的标准有三种，即HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA。其中HAS-BLED评分中的危险因素包括高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，联用药物/酒精。 * 和其他两种标准相比，HAS-BLED评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性。我们看一下Cox回归分析和ROC分析，HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准。 * 所以，HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐，这是因为： 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实 * 抗凝策略和选择 * ESC指南推荐几乎所有房颤患者均需抗凝治疗，并应根据应基于患者的卒中/血栓栓塞风险，以及出血风险和净获益选择抗栓药物。 特别的，CHA2DS2VASc= 0 (年龄65 岁和孤立性房颤)患者不推荐进行抗栓治疗 65 岁孤立性房颤患者 CHA2DS2VASc=1不推荐进行抗栓治疗 双重抗血小板治疗(ASA/氯吡格雷) 仅用于拒绝口服抗凝药治疗且低度出血风险的患者，阿司匹林单用疗效相对较弱 * ESC指南推荐几乎所有房颤患者均需抗凝治疗，并应根据应基于患者的卒中/血栓栓塞风险，以及出血风险和净获益选择抗栓药物。 特别的，CHA2DS2VASc= 0 (年龄65 岁和孤立性房颤)患者不推荐进行抗栓治疗 65 岁孤立性房颤患者 CHA2DS2VASc=1不推荐进行抗栓治疗 双重抗血小板治疗(ASA/氯吡格雷) 仅用于拒绝口服抗凝药治疗且低度出血风险的患者，阿司匹林单用疗效相对较弱 * 房颤可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。瓣膜性房颤首选维生素K拮抗剂进行治疗，非瓣膜性房颤65岁和孤立性房颤患者，包括女性则不进行抗栓治疗。CHA2DS2-VASc 评分大于或等于1分的患者应在评估出血风险后选择抗凝药物，且新型抗凝药物优先于维生素K拮抗剂。 * ACCP 2012 房颤指南推荐CHADS2≥2分的患者应用口服抗凝药进行治疗，优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B) 对于CHADS2=1分的患者口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)， CHADS2=0分的患者可选择抗栓治疗或阿司匹林(2B)，但优先选择不用药。对于不适合服用口服抗凝药的患者，可选择阿司匹林+氯吡格雷(1B)。 * 加拿大房颤指南则进一步将CHADS2=0的患者进一步进行细分，其实这也结合了CHA2DS2-VASc评分的危险因素，认为在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险，故这些患者推荐应用口服抗凝药进行治疗。 * 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012推荐CHADS2评分≥2时选择口服抗凝药，1分时可选择口服抗凝药和阿司匹林，但优先选择口服抗凝药，且明确指出： 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 * 我们看一下不同抗凝药物评价。 * ESC 2012房颤指南中阿司匹林应用支持证据有限： 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。 抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。 故ESC 2012房颤指南推荐仅在当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用7