表67放射性物品道路运输申请样表.DOCVIP

放射性物品道路运输申请表 放射性物品道路运输2表第1页 共5页 受理申请机关专用 放射性物品道路运输申请表 说明 1.本表根据《放射性物品道路运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性放射性物品道路运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。 2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 单位名称 XXXX科学研究院 负责人姓名 李XX 经办人姓名 张XX 通信地址 北京XX区XX楼XX号 邮 箱 10000X 电 话 010-8397XXXX 手 机 135XXXXXXXX 电子邮箱 XXXX@XXXX.com 申请许可内容 请在□内划√，不填注的视为无 请填写拟申请的放射性物品道路运输范围 统称 放射性物品 √ 二、放射性物品分类 一类放射性物品 √ 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类 Ⅰ类放射源 √ Ⅱ类放射源 Ⅲ类放射源 Ⅳ类放射源 Ⅴ类放射源 四、品名 乏燃料 √ 放射性药品 如申请扩大放射性物品道路运输范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输范围 统称 放射性物品 二、放射性物品分类 一类放射性物品 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类 Ⅰ类放射源 Ⅱ类放射源 Ⅲ类放射源 Ⅳ类放射源 Ⅴ类放射源 四、品名 乏燃料 放射性药品 放射性物品道路运输2表第2页 共5页 放射性物品道路运输车辆信息 已购置放射性物品道路运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 是 配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统 1 2 3 4 5 6 7 表格不够，可另附表填写 拟购置放射性物品运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统 1 东风xxxxxxxx 2 轻型厢式 一级 0.75 X．X 2 xxxx*xxxx*xxxx 是 是 2 3 4 5 6 7 表格不够，可另附表填写 放射性物品道路运输2表第3页 共5页 如申请扩大运输范围，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表 现有放射性物品道路运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 是否配备有效通讯工具 是否安装符合行驶记录仪功能的卫星定位系统 1 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设施设备情况 面积或配备情况 所有权 现场核查情况 （此栏由受理申请机关填写） 停车场地 XX 自有 放射性物品运输车辆专用停车区域 北京XX区XX大街XX号院内 自有 消防设备 消防栓 自有 安全防 护设备 1 防辐射服、手套 自有 2 XXXXXX 自有 3 XXXXXX 自有 4 “安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备 放射性物品道路运输2表第4页 共5页 拟聘用从业人员情况 序号 姓名 性别 年龄 岗位（工种） 取得相应驾驶证时间 从业资格证号 从业资格证类型 1 方X 男 XX 装卸管理员 110XXXXXXXXXXXXXXX 放射性物品运输装卸管理人员 3 张X 男 XX 驾驶员驾驶员驾驶员驾驶员 5