江门基本医疗保险经办流程-江门新会区人力资源和社会保障局.docVIP

江门市基本医疗保险经办流程 本地定点医疗机构就诊流程图 1 江门市医疗保险国内异地就诊申请流程图 3 江门市基本医疗保险零星报销申请流程图 5 江门市基本医疗保险零星报销须知 7 江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证申请流程图 8 江门市基本医疗保险特殊病种门诊专用证年审流程 10 江门市基本医疗保险普通门诊统筹申请流程 12 江门市基本医疗保险家庭病床申请流程 14 江门市工伤保险待遇申请流程 16 江门市生育保险待遇申请流程图 18 本地定点医疗机构就诊流程图 温馨提示： 1、普通门诊支付限额可结转下月使用，但不能跨年度使用。参保人因病在门诊定点机构就诊，应出示社保卡和身份证等相关证件进行费用结算。除办理了个人约定医疗机构的职工医保参保人可回参保所在地社保经办机构办理零星报销业务外。其他异地门诊费用不予报销。 2、医疗保险待遇报销审核 （1）职工医保不予报销鉴别为工伤或生育的医疗费用，城乡医保不予报销鉴别为工伤的医疗费用 （2）基金不予支付范围： ①个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用； ②吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用； ③交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用； ④美容、对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗、预防保健、疗养、在国外或港、澳、台地区就医以及不育（孕）症、性功能障碍的费用 (3)冒他人身份或用他人医保卡报销的、不符合入院条件住院的或者挂床住院的费用按规定追回或不予报销； (4)合理合法行医，不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取报销费用，若有以上情况，按规定追回或不支付报销费用。 江门市医疗保险国内异地就诊申请流程图 温馨提示： 一、报销所需资料详见《江门市基本医疗保险零星报销须知》。 二、参保人因病情需要回异地医院进行住院复诊，须在住院前凭上一次的住院记录复印件、身份证和社保卡复印件，到参保地社保经办机构医保待遇核发环节填写《江门市医疗保险非定点医疗机构就诊申请表》，进行复诊申请。 表一 江门市基本医疗保险零星报销申请流程图 注析① 经办人应当场对申办人申办的资料进行审核，核实申请人身份，是否具备医保待遇资格，是否符合享受待遇条件，医院原始收费收据是否已经在医院实时结算，是否属于连续欠费超过3个月后补缴的情况，是否属于工伤、生育保险报销范畴，是否属于基本医疗保险报销范围。资料完整有效、复印件与原件相符，收下资料。 表二：江门市基本医疗保险零星报销须知 职工基本医疗保险 城乡居民医疗保险 住院费用报销 所需资料内容 1、医院原始收费收据（加盖医疗机构公章，财务科收原件）。 2、费用明细清单（加盖医疗机构收费章，收原件）。 3、疾病诊断证明书（加盖医疗机构公章，收原件）。 4、住院病历（复印件并加盖医疗机构公章） （1）出院记录（2）属医技类费用（如CT、MRI等）的检查诊断报告单复印件 5、其他证明（因交通事故住院需提供公安交通管理部门证明，因意外事故住院需提供相关证明，宫外孕等疾病需提供计生部门的证明，住院期间到外院检查治疗需提供医院证明、收费收据和清单、相关报告单。） 6、参保人社会保障卡（验原件，收复印件）。 7、参保人身份证（验原件，收复印件）。 8、委托书 委托他人代办须提供代办人身份证（验原件，收复印件）。 9、参保人银行存折（需结算账户）或银行卡（验原件，财务科收复印件）。 10、温馨提示：已办理了个人约定医院或市外转诊、复诊的，还应提供： （1）、《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》； （2）、《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》； （3）、《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》。 职工基本医疗保险 城乡居民医疗保险 门诊费用报销 1、医院原始收费收据（加盖医疗机构公章，财务科收原件）。 2、费用明细清单（加盖医疗机构收费章，收原件）。 3、门诊病历（验原件）。 4、检查检验报告单（验原件）。 5、参保人社会保障卡（验原件，收复印件）。 6、参保人身份证（验原件，收复印件）。 7、参保人银行存折或银行卡（验原件，财务科收复印件）。 8、温馨提示：已办理了个人约定医院或市外转诊、复诊的，还应提供： （1）、《江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表》； （2）、《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》； （3）、《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》。 温馨提示 1、以上复印件须用A4纸复印。 2、参保人在2个月内到社会保险经办机构办理报销手续。 未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降