燃气企业经营许可证申请表-深圳住房和建设局.docVIP

燃气经营许可证申请表 （样表） 企业名称（公章）：深圳市XXX有限公司 申请日期： 20XX年 XX月 XX日 深圳市住房和建设局 制 申请承诺 本人 XXX （法定代表人），身份证号为 440XXXXXXXXXXXXXXX 郑重声明，本企业此次填报的《燃气企业经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签名）：XXX 20XX年 X 月 XX 日 填 写 说 明 一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写，并使用A4纸打印； 三、申办企业名称应与营业执照的名称一致； 四、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 五、附报材料： （一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执（在市建设主管部门备案的项目不需提交，只需在申请表中填写相应的项目竣工验收备案年度序号；在区建设主管门备案的项目需要提交）；按规定无须办理施工许可证的，提交立项、规划批复，环保验收意见，防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料（复印件各1份）； （二）与气源供应单位签订的供气协议（复印件1份）； （三）企业技术负责人和安全负责人的身份证、任职文件、职称证书和劳动合同；主要负责人（企业法定代表人、董事长和总经理）和安全负责人还应提交安全考核合格证明（安全负责人、技术负责人必须是本企业的专职专业人员）（复印件各1份）； （四）专业技术人员身份证、职称证书和劳动合同；安全生产管理人员的身份证、安全考核合格证明和劳动合同；操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同（复印件各1份）； （五）场站总平面布置图（竣工图）及工艺流程图（竣工图）（复印件各1份）； （六）场站设备设施及安全附件（含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等）检验证书（复印件各1份）； （七）企业管理规章制度（含储存、运输、供应、设备、抢险、维修等安全生产规章制度和操作规程，事故应急预案，供应保障应急预案，气质管理制度，员工教育培训制度和用户管理制度）（复印件1份）； （八）有资质的安全评价机构出具的安全评价报告（复印件1份）。 以下材料可不提供纸质件，在申请表相应栏目填写证照号码： （九）企业法人营业执照； （十）办公场所证明(企业住所房屋产权证明或租赁合同)； （十一）企业安全负责人、技术负责人、专业技术人员、安全生产管理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明（（申报日期前最近三个月的社会证明；签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明。）； （十二）按规定无须办理施工许可证的场站提交消防验收意见。 企业基本情况 企业名称 深圳市XXX有限公司 组织机构 代码 XXXXXXXXX 企业住所 深圳市福田区XXX路XX号XX大厦XXX室 企业注册资本 XXX万元 营业执照注册号 440306XXXXXXXXX 企业类型 国有 成立 时间 XXXX年X月X日 法定代表人 XXX 电话 13XXXXXXXXX 服务电话 0755-832XXXXX 传真 0755-832XXXXX 申办联系人 XXX 联系电话 13XXXXXXXXX √自有 房屋产权证号 深房地证字第CXXXXXXX号 □租赁 房屋租赁合同号 燃气种类 □天然气 √液化石油气 其他： 申报场站数量 1座 设计储存能力 2000 m3 是否需要邮寄办理结果 √是 □否 邮寄地址 深圳市XX区XX路XX号XX大厦 收件人 XXX 联系电话 13XXXXXXXXX 企业简介 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX