结核性回肠炎tbileolitis.pdfVIP

消化系病中心臨床論壇 P1 Vol 3, No 4. Aug, 2002 結核性迴腸炎(TB Ileolitis) 內科陳錫榮，外科莊永芳 一個 56 歲男性，主訴吃東西之後會有腹賬、想吐及右下腹有壓痛的感覺，約有一個多 月的時間，體重在近二年減少15 公斤。 病人的職業是從商，經常往返台灣及中國大陸。過去病史方面，在民國 76 年曾因左上 腹部腫瘤,在林口長庚醫院開刀，取出一顆大小像豬心約十多公分的良性腫瘤，位置在降結腸 靠近脾臟的位置，包在腸繫膜內，但無大腸阻塞之症狀，切下約 30 公分長之大腸，病理切 片不明，手術後一切良好。民國 89 年因左側腎結石，在大陸深圳的醫院作過體外震波碎石 術。民國90 年 1 月29 日因三個月左右體重減輕十多公斤，合併水性腹瀉二、三個月，於是 住進本院腸胃科檢查。當時大便潛血反應是陽性反應（微量）但大腸鏡檢查無異常；胃鏡只 有表面胃炎；血清檢查腫瘤指數正常（CEA:0.6 ；CA19-9:1.6 ），此外，意外發現甲狀腺機能 亢進（T4 :18.3 ；TSH: ＜0.01 ），經會診新陳代謝及內分泌科，給予Tapazole 及Inderal 之後症 狀改善，但體重一直未回升，直到今年5 月感到吃過東西後腹脹、想吐及右下腹壓痛。病人 由大陸返台到本院作健康檢查，經由超音波發現小腸末端腸壁肥厚，於是入院作進一步檢 查，血液檢查方面：血球數正常，生化檢驗除了白蛋白（Albumin ）略低（3.3g/dl ）之外，其 餘皆正常（CEA ＜0.1 ），大便潛血反應為陰性，大腸鏡檢作到迴腸末端10 公分左右皆無異常 發現，於是安排小腸鋇劑攝影，發現迴腸之末端有一段相當長的腸壁厚，且有許多深的潰瘍， 約距離迴盲瓣 30 公分左右，於是再安排腹部電腦斷層掃描以鑑別診斷，但仍無法區分是淋 巴瘤（Lymphoma ）、克隆氏症（Crohn’s disease ）或迴腸結核病，遂會診外科開刀。 術中發現靠近迴盲瓣（Ileocecal valve ）四十公分內的迴腸是完好的，但上行約40 公分 的小腸皆肥厚，且腸繫膜上有白色小點，疑似結核病的發現。手術將患部切下之後，將腸腔 切開發現黏膜上有鵝卵石樣顆粒（Cobble stone ）且有縱走之潰瘍，術後診斷為疑似克隆氏症 （Crohn’s disease ）或迴腸結核病。病人術後恢復良好，進食不再腹脹、想吐，遂出院門診追 蹤，數日之後病理切片報告結果為迴腸結核病，病理報告描述：檢體有許多縱走及橫向的潰 瘍，外觀呈現黏膜腫大，像鵝卵石樣（Cobble-stone ）及鵝口瘡樣的潰瘍（aphthous-like ulcers ）， 管腔狹窄嚴重，有許多大的淋巴結散佈在腸繫膜的脂肪上，顯微鏡下呈現慢性發炎細胞浸 潤，在黏膜下層從腸肌肉層到漿膜下層有許多肉芽腫（granulomas ），且有Langhans giant cell 及caseous necrosis ，作Acid-fast stain 發現有acid fast bacilli 。 討論： 在西方國家結核病並不多見，但感染肺部以外之結核病，多與愛滋病（AIDS ）有關， 有超過70%的肺部以外的結核病（Extrapulmonary TB ）的病人經檢查確定為AIDS 患者，但 東方國家則未必如此。胃腸道結核病最常侵犯終末迴腸及盲腸（terminal ileum and cecum ） 且常合併腸繫膜淋巴腺炎（mesentric lymphadenitis ），此外也常侵犯橫結腸，至於其他少見的 如：侵犯肛門、直腸、胃、肝、食道的也有。英國的一篇報導中指出，90 個腹部結核病的病 人只有5 人有肺結核，因此該作者認為胸部X 光及結核菌素試驗（tuberculin skin test ）通常 消化系病中心臨床論壇 P2 沒有助於診斷。該病人沒有肺結核也無AIDS ，術前及術中診斷是疑似克隆氏症的特徵，如： 侵犯終末迴腸且有深的潰瘍、管腔狹窄、黏膜上有縱走之潰瘍及鵝口瘡樣潰瘍及腫脹，有鵝 卵石樣變化。但最後的