中医--临床--外感热病的诊断与治疗.doc

《当代名医临证精华》 阳虚邪伏 夹阴伤寒 朱莘农(1894～1962)，江苏已故名医 江阴已故名医朱莘农，精于时病，尤以“夹阴伤寒”的诊治，闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证，每收良效。其辨治经验，对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。 发病机制和诊断要点 所谓“夹阴伤寒”，乃系俗称，它是外感热病中的一类证候群，病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑，其气必虚”，“精气夺则虚”，“冬不藏精，春必病温”等论点，认为本病是由于肾气受伤，不能御邪，邪气深伏虚处所致。他说：“缘于先天少阴素虚，候一不慎，寒邪直中虚处，或缘入房、遗精，肾精骤伤，而恣意乘凉，或饮冷水果，或入河水，或热病中遗泄，使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用，而且在病理状态下，肾气的充沛与否，是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看，本病尽管其成因不同，但在整个发病过程中，大致可概括为三大病机，即：阳虚邪伏，阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是：外邪从表内入少阴，真阳无力鼓舞，邪机不能外达，表里同病；阴盛阳衰者，由于命火不能温脾，中阳亦形衰惫，阴寒日渍，阳气日衰，病理重心在于太、少二阴；至于下虚上逆，大多由于病程进展重夺其虚所致，也可基于患者素体下虚，根蒂不固， 一俟邪侵，便易因虚生变。因此，它不但可见于热病后期，亦可见于时病初期．前人所谓“感冒亦有戴阳证”，意即指此。 病理表现为：下元亏虚，冲肝无以涵养，脾土无以温煦，阴不谧阳，火因虚浮，而致诸邪上逆，如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳，是相互依存的，而本证肾根不固，最易引起水火阴阳失衡，其阴邪极盛，热格中阳于上；其阳伤及气，精伤及血，肝肾精血既亏，中土阳气又衰，于是内更不能司守，中乏砥柱，便成为下虚上实的变中又变之局。另外，本病后期，病机变化．极为迅速，常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。 由于本证病机复杂，证候虚实错综，如何拨开一系列迷离的假象，寻求肾虚的本质，需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说，结合临床经验，在辨证上别具一格，功夫娴熟，常常能注视人们所忽视的某些症状，从而抓住疾病的本质，及时用药．挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法，可归纳以下几点： 1．辨体质：朱师对本证很注重辨证验体，他说：“辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病变之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉．而后可以施治”。 大凡患夹阴证者，肾气原先不足，多见于肾精骤伤的患者，因此询问患者平日生活嗜好，房事、遗精，妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因，有重要的参考价值。体质验明，就纲维在握。 2．辨寒热：伤寒夹阴证之发热，其机理有三：邪从表人，仍属阳邪，少阴而兼太阳之表，故见发热，此其一；或寒伏步阴，郁极生热，势必伸发，热是假而寒是真，此其二；体内阳气动变，如相火、虚阳等，所谓“阳浮者热自发”(非桂枝汤证)，此其三。所以夹阴伤寒证辨寒热的意义，不但可以辨别寒热的标本、真假，发现疾病的本质，而且可从寒热类型，测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度，在临床上可见：(1)有汗不解或汗出反恶寒，身热而肢末不温，甚至足冷；(2)不渴或渴喜热饮，甚而欲饮沸水；(3)虚体受邪，神疲心烦程度相对较发热为重，若用寒凉清遏，热精退而烦更剧；(4)阴精暗亏者，可见烘热(从高热中辨烘热，要注意病者虽自觉高热心烦，但按之肌肢反不甚热，时时烘热热起，面颧潮红，则烦热更甚)。 应着重指出，发热所见的上述症状，亦多见于温热病中湿阻气滞，湿遏热郁等证候，所以必须结合其他体征，方能确诊。 3．辨脐腹：祖国医学认为，当脐属肾，脐下三寸为丹田，是元气归藏之极。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，隶于肾，又隶于阳明。据此，当脐筑动(即腹主动脉)，为一身脏腑经络所系，而根在于肾，反映在冲脉动态。正如沈金鳌所说：“肾间动气，即下丹田，为脏腑经络之根本，呼吸之门户，三焦之源头，名曰气海，贮其精血”。因此，在某种情况下，肾虚冲逆及其变化，可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在，又是足三阴经脉循行之处，于是肠腑或阴经产生了病理变化，也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样，朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质，分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归，提供了可靠的辨证依据。 当脐筑动，简称脐跃。正常人的动势和幅度，应该是冲和而隐藏，但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养，则冲气内动，其脐喘动应手，脐跃按之浮露，甚至躁急，来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑，属下虚之象”。若脐跃粗大，渐浮于面，直至于脘者，则下元空虚已甚，中气亦衰而不能镇护。此际如出