人工股骨头置换术中.docVIP

人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。目前常用的是moore型，相当于国产ⅱ型；thompson型，相当于国产ⅰ型。moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。对股骨距小者可用thompson型。人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。但并发症不少，主要有4种：感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。 ⑴侧俯卧体位，髋关节后侧切口 ⑵切开后关节囊 ⑶内旋股骨，显露股骨颈骨折端 ⑷取出股骨头 ⑸用线锯切除坏死的股骨头 ⑹顺股骨颈纵轴，凿开、刮除骨质，形成长方孔（附图示股骨颈切除范围） ⑺扩大锉深骨髓腔 ⑻维持股骨头前倾角，用锤入器将人工股骨头锤入髓腔，同时在柄孔内植骨 ⑼用骨粘固剂固定假体者，应将髓腔内侧松质骨刮除 ⑽髓腔内放导管排气，用手指或水泥枪充填骨粘固剂 ⑾利用滑槽板复位人工股骨头 图1　人工股骨头置换术 ⑴股骨颈上外方切除范围 ⑵上外方骨切除不足，以致人工股骨头处于内翻位，易引起折断 ⑶人工股骨头应置于轻度外翻位，内侧应充分填充骨水泥 图2　修正股骨颈注意事项 图3　观察和测定人工股骨头形态，选择髓腔锉 图4　靠近大转子扩大入口，使人工股骨头处于轻度外翻位，并可避免大转子骨折 ⑴骨水泥充填不足，可致假体折断 ⑵髓腔内上方松质骨需刮除，否则骨水泥易发生断裂，假体易松动 图5　骨水泥充填不当，容易发生并发症 图6　术后周围软组织张力与关节稳定的关系 图7　术后x线片随诊注意点示意图 糖尿病病人。 3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。 4.髋关节结核。 5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。 【术者准备】 1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。 2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。 3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。 4.常规备皮3日；术前当夜灌肠；术前12小时禁食。 5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄x线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。 6.备特殊器械　髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。 【麻醉】 硬膜外麻醉。 【手术步骤】 1.体位　侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动[图1 ⑴]。根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。 2.切口与显露　任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径），损伤小，临床多采用。 3.切开关节囊　显露关节囊后，将关节囊“t”型或“i”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部[图1 ⑵]。 4.探查及切除股骨头　旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1 ⑶]。用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出[图1 ⑷]。测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1 ⑸]。清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。 5.修正股骨颈　切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部[图1 ⑹]。再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小[图1 ⑺]。注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。 6.安放人工股骨头　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。 ⑴植骨固定：用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨