如何进行理文书书写.docVIP

如何进行护理文书书写 一：书写的基本原则： 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套的文件要求。 2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4、有利于客观，真实，准确，及时，完整地记录患者病情的动态变化，促进合理质量的提高，为教学，科研提供可靠的客观资料。 5、融科学性，规范性，创新性，适应性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。 6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 二、书写的基本要求： 1、护理文书是指 护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表，等资料的总和，包括三测单，护理记录单，手术记录护理，长期医嘱单，临时医嘱单，入院告知书，病室护理交班志等。 2、护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整，签全名，盖章无效。 3、护理文书应当使用蓝黑墨水，或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。 4、每种表格的楣栏内容包括姓名，科室，床号，住院病历号，页码，页码设置于表格底部居中。 5、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去原来的字迹。 6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。 7、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室职业护士审阅，修改并签全名。 8、因抢救危重患者，未能及时书写纪录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 9、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制纪录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 三：三测单的书写要求 1、术后天数，手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。手术次日开始记数，连续填写7天，记为“1”“2”……如果在7天内患者行第2次手术，则在手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术2”（不写时间）。手术次日则记为“1”“2”连续填写7天。 2、40度以上体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院，出院，专科，手术，分娩，死亡等。除手术不写时间外，其余都要写出相应时间，要具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 3、擅自外出或拒绝测量三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线，自外出之日起，明天在“15’的时间栏内填写“外出’. 4、体温：①高热物理降温体温记录的绘制，高热物理降温措施实施后，一般在30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经反复降温仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应与物理降温前的体温相连。②体温不升者，用蓝墨水笔在35度以下顶格用“”表示。“”占2-3小格。③患者因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。 5、脉搏，①每小格为2次：②脉搏以红圆点绘制，相邻两次脉搏用红线相连：③安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准，体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外红圈表示，在肛温“”内画红点：⑤脉搏短曲，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填写。 6、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，患者使用辅助呼吸时，记录用“A”表示。 7、体温，脉搏，呼吸应同步测量并记录。 8、空格栏内大便，小便，体重，血压，总出入量用蓝墨水笔记录。体重单位为“KG”，血压单位为“MMHG”,出入量单位为“ML”。填写只填写数字。 9、记录大小便以24小时为单位记录1次，填写在相应的栏内。 ①小便已解用“+”表示，小便未解用“-”表示，小便失禁用“*”表示。若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ML” ②大便已解填写次数，未解填写“0’ ③灌肠用“E”表示。㈠“0E”表示灌肠后无大便，“1E”表示灌肠后大便一次，“1，2E”表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有2次大便。 10、大便失禁或假肛均用“*”表示。 11、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应的栏目内。 12、血压，体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次，入院当天应有血压，体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量时，分别用“平车”或“卧床”表示。 13、患者如果有过敏史，应在三测单首页相应的栏目内用填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。 14、采用计算机打印时，可用黑色打印。 四：临时医嘱的书写 临时医嘱的概念：有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。 输血需两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名 医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写取消，并在医嘱的右下角用