ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中应用.ppt

ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病中的应用 肾脏与血压 肾脏对循环容量的调节 1，利钠肽 排钠利尿 2，花生四烯酸（AA）代谢产物（前列腺素E2、前列环素） 抑制钠的重吸收，排钠利尿 3,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 醛固酮能促进钠水重吸收 4，抗利尿激素→促进钠水重吸收 5，肾脏交感神经活性→促进钠水重吸收→钠水潴留 肾脏对外周血管阻力的调节(收缩和舒张血管物质) 肾素-血管紧张素系统 内皮素 交感神经释放的介质 花生四烯酸（ AA ）代谢产物 激肽释放酶-激肽系统 内皮源血管舒张因子 一氧化氮(NO) 肾素-血管紧张素系统（RAS） 肾素（renin） 血管紧张素原（angiotensinogen） 血管紧张素Ⅰ (angiotensinⅠ) 血管紧张素转化酶 （angiotensin-converting enzyme，ACE） 血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ） 血管紧张素受体（angiotensin receptors） 血管紧张素Ⅱ的生物学作用 全身血流动力学改变 促进细胞增生和肥大 促进活性氧（ROS）产生 促进转化生长因子-β（TGF -β）产生 促进炎性介质的产生 粘附分子、内皮素等 刺激化学趋化因子的产生 MCP-1 促进凝血、抑制纤溶反应 其他 促进细胞凋亡，影响胰岛素和脂质代谢 RAS在肾脏疾病中的作用 RAS包括循环和局部两部分，过度兴奋参与许多肾脏疾病，其中局部RAS作用日益受到重视 局部主要存在于 ①近端肾小管 ②系膜细胞 ③足细胞 ④间质细胞 高血压 肾脏内血流动力学异常 蛋白尿 肾小球硬化和肾间质纤维化 阻断RAS的手段 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂 肾素受体阻断及糜蛋白酶阻断 心肾疾病的相互影响 心脏是为循环系统提供动力的核心 肾脏在维持内环境稳定方面发挥重要作用，通过维持血容量，来维持血液动力学稳定 在生理上心肾相互依存 在病理状态下心肾相互影响 肾脏病对心脏的影响 慢性肾脏病(CKD)在世界范围内是一个严重的健康问题，美国CKD的发病率为11%，中国CKD的发病率＞10% 美国的统计数据显示需要透析或肾移植的病人1998年为32万，预计2010年＞65万 终末期肾病患者合并心血管疾病后，年死亡率是普通人群的10-30倍 接受肾移植患者心血管病的死亡率占总死亡率的30%-50% 普通人群和CKD患者中心血管疾病的发生情况 心脏病对肾脏的影响 心力衰竭→外周淤血，静脉压升高→肾脏淤血→肾功能不全 心脏介入治疗的普及→造影剂肾病（CIN）的发生率升高 13%非糖尿病患者和20%糖尿病患者在心脏介入治疗后血肌酐较基础值升高25%以上或绝对值超过44.2μmol/L（0.5mg/dl） →引起造影剂肾病 约0.5%-2%发展到透析 住院死亡率36% 2年存活率19% CKD患者心血管疾病的危险因素 慢性肾脏疾病的定义 1、肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： ●病理异常；或 ●有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 2、GFR＜60ml/min/1.73m２≥３个月，有或无肾损害 慢性肾脏疾病的分期 我国对慢性肾功能不全的分期 肾衰竭的定义 肾衰竭是指GFR＜15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状与体征，或需开始给予肾脏替代治疗（透析或移植）来治疗GFR降低的并发症，否则患病率、病死率将升高。 有些病人由于出现尿毒症症状，在GFR≥15ml/min/1.73m2时就需要透析或肾移植治疗。 糖尿病肾病Mogensen分期 指南 1：糖尿病肾病的筛查和诊断 患有糖尿病的CKD病人可以表现为糖尿病肾病，也可以不表现为糖尿病肾病。 缺乏明确诊断的情况下，糖尿病和肾病病人的评估应该包括针对以下病因的研究探讨。 ● 1.1 糖尿病病人应该每年进行糖尿病肾病的筛查。 最初的筛查范围包括： Ⅰ型糖尿病诊断后5年的病人或 Ⅱ型糖尿病诊断成立的病人 ● 1.1.1 筛查应该包括： 定点尿样尿蛋白/肌酐比率（ACR）的检测 ACR=尿蛋白(mg／L)／尿肌酐(g／L) 血清肌酐的检测和GFR的计算