整体护理病历的书写.ppt

整体护理病历的书写 概念 整体护理病历：护理人员运用护理程序对护理服务对象进行整体护理过程中形成的文字资料的总和。 整体护理：把服务对象看成一个整体，以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，整体护理的目标是根据人的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。 护理程序：护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 病历内容 出入院评估单 护理计划单 护程记录单 护理记录单 护理评估（assessment） 评估范围：一般情况 、护理查体 、病史摘要 评估方法：交谈、观察、查阅 评估种类 护理诊断(nursing diagnosis) 定义 组成： P—问题(problem)，即护理诊断的名称 E—病因（Etiology），即相关因素 S—症状和体征（Symptoms and Signs），也包括实验室、仪器检查结果 类型：现存的、危险的、健康的 举 例 现存的护理诊断(P+E+S) 组织灌注量不足 ：血压低、脉搏细弱 ： 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关 。 体液过多：双下肢水肿、腹水：与低蛋白血症有关。 体温过高：T38.5℃：与感染有关。 知识缺乏：缺乏上消化道出血相关预防保健的知识。 举 例 危险的护理诊断（P+E） 有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。 有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、低蛋白血症有关。 有窒息的危险：与呕血有关。 举 例 健康的护理诊断（P） 母乳喂养有效 潜在的社区应对增强 潜在的精神健康增强 合作性问题 潜在并发症(potential complication) 潜在并发症：低血容量性休克。 潜在并发症：穿孔、幽门梗阻、癌变。 医疗诊断与护理诊断的区别 护理计划(planning) 是护理人员在对护理对象进行全面评估的诊断的基础上，确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中制定的护理措施，作为护理活动的指引或评价依据。 护理计划步骤 陈述护理诊断 确定预期目标 制订护理措施 陈述护理诊断 首优问题：直接威胁病人生命，需立即解决的问题。 中优问题：虽然不直接威胁病人生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。 次优问题：人们在应对发展和生活变化时所产生的问题。 确定目标原则 与病人对健康问题的反应相一致。 应以病人为中心。 切实可行，不能超越病人的实际情况。 表述准确、具体、清晰。 确定预期目标 目标陈述：时间+主语（病人）+谓语+完成动作状态、条件（速度、距离、质量） 目标类型：短期目标、长期目标 举例：3小时后患者体温降至正常范围。 住院期间病人皮肤无破损。 制订护理措施 护理措施的种类：依赖性、相互依赖性、独立性 护理措施原则 全面具体 针对护理问题 切实可行 与实际病情相符 护理实施(implementation) 在实施过程中，由于病人的病情不断变化，护理计划应体现出动态变化。 具体体现在护理记录中。 护理评价(evaluation) 护程记录 简要病史 护程记录 简要病史 患者，姓名，性别，年龄，于何时以“***”为主诉***方式入院，缘于***(发病时间、就诊情况、检查治疗情况、服药情况、再发情况、此次就诊原因 )，院外处理情况，既往史。来时情况(护理体检)：神经系统（神志、体位）、皮肤粘膜（全身皮肤粘膜，指甲）、呼吸(次数)、循环（次数）、消化（饮食）情况。遵医嘱予***处理（治疗、特殊检查、级别、饮食） 护程记录 *月*日，患者出现***，遵医嘱予***处理，护理上给予***处理。 *月*日，患者（生命征)，一般情况，遵医嘱改为二级护理，予***饮食指导。 *月*日，患者（生命征），一般情况，按医嘱办理出院。 护理记录 简明扼要、客观详实 及时连贯、完整有序 护理记录的具体要求 记录使用蓝黑墨水笔，所有括号均为圆括号，眉栏要填完整。 记录日期和时间按24小时制，各种护理记录首行空两格，签全名。 一般患者转入、转科、分娩、手术、出院当日应有记录。一级护理患者入院当天应有记录，连续写满四班即可。 病情稳定后改为二级护理应有记录。 住院期间病情有变化者或治疗、护理有调整者随时记录。 护理记录的具体要求 危重患者每小时巡视一次，每班记录，并记录24小时出入量。 危重患者护理出入量统计均截至每日晨7时，在红线下方记录出入量。入量名称顶格写，不能简写，如氯化钾，不写“KCL”，普通胰岛素不写“