二级医院检查院感 - 副本演稿.ppt

安徽省二级医院评审院感组检查 蚌埠医学院第一附属医院 医院感染管理科 崔 琢 一、评审标准 二、评审感受 三、目前存在问题 四、近期工作重点 一、评审标准 安徽省二级医院评审标准 （一）院感组检查范围 内科病房、外科病房、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。 （二）检查内容 1、第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范 2项，其中核心条款1项 2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第十九节 医院感染管理与持续改进 18项，其中核心条款1项 （三）检查方法 1、检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 （三）检查方法 2、检查制度：包括院感十七项核心制度、医院感染预防与控制、消毒隔离等。 （三）检查方法 3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 （三）检查方法 4、现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 《二级综合医院评审标准》 医院感染管理相关达标率 （1）手卫生正确率 [C]手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 [B]洗手正确率≥90%。 [A]不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 《二级综合医院评审标准》 医院感染管理相关达标率 （2）手卫生依从性 【C】手卫生依从性≥60% 【B】符合“C”，并手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。 （3）手卫生知晓率 医务人员手卫生知识知晓率100%。 手卫生包括： 手卫生概念，洗手和手消毒指征及六步洗手。（大六部指：湿手，取皂液、揉搓、冲洗、干手、护肤。小六部是指大六部里面的揉搓部分，分六部进行揉搓，夏季包括七部即手腕部。口诀：内外夹攻大力丸，开关水龙头用腕部或肘部） 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 正确的洗手方法: 要持续15 秒钟！！ 速干手消毒剂 当双手没有明显污染的情况下 可选用速干手消毒剂代替洗手！ 洗手指征 a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前- e)接触患者周围环境及物品后。 f)处理药物或配餐前。 （三）检查方法 5、现场提问：随机询问医院感染工作小组人员岗位职责；医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 医院感染核心制度 1、 医院感染管理组织建设及其责任制　　 2、 医院感染管理知识培训制度 3、 重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 4、 医院感染病例监测、报告与控制制度 5、 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度 6、 抗菌药物合理应用管理制度 7、 消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度 8、 消毒隔离制度 9、 消毒药械管理制度 医院感染核心制度 10、一次性使用无菌医疗用品管理制度　 11、手卫生管理制度 12、无菌技术操作规范 13、医疗废物管理制度 14、医务人员职业暴露防护制度 15、医院感染质量控制与考评制度 16、生物安全管理制度 17、多重耐药菌医院感染预防控制制度 医院感染诊断标准 医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染暴发包括： 医院感