非食管胃底静脉曲张致上消化道出血的内镜诊治综述曲卫杨芳.docVIP

非食管胃底静脉曲张致上消化道出血的内镜诊治 (综述) 曲卫、杨芳、刘金贤 上消化道出血是指Treitz韧带以上部位的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺出血，亦包括胃空肠吻合术后空肠出血。非食管胃底静脉曲张致上消化道出血以下简记非静脉曲张出血（Nonvariceal Hamorrhage）。常见的病因主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变，吻合口溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、血管畸形、上消化道和胆胰肿瘤等。尚有十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、息肉、黏膜下肿瘤切除术、消化管黏膜切除术（EMR）以及消化管狭窄扩张术等内镜治疗并发出血。.. 1 内镜诊断 1.1 适应证和禁忌证 随着内镜止血技术的普遍开展，诊断的同时可进行内镜治疗，有呕血、黑便或胃管证实出血者适合胃镜检查，此项检查安全、方法简单，并发症1.0％，病死率0.1％。禁忌证为病人不能合作或怀疑脏器穿孔，相对禁忌证为严重心肺功能不全，意识变化。 1.2 内镜检查时机的选择 主要根据疾病的严重程度和怀疑临床上判定出血原因是否正确而定。以往对出血后24～48小时内行胃镜检查称为急诊胃镜（Emergency Endoscopy）。急诊胃镜之目的：（1）确定出血原因；（2）判定出血（活动性出血、再出血）危险性；（3）选择止血方法（镜下、外科等）；（4）进行内镜止血。多数出血已停止的病人，诊断和治疗方案基本明确，可推迟24小时进行胃镜检查。对有失血性休克的病人应在补充血容量，生命体征平稳后，行急诊胃镜。但对动脉性出血，药物治疗不能止血，休克状态无法纠正时，亦可在快速输血、吸氧和生命体征监护下行急诊胃镜，但要考虑到大量出血观察病变困难，是否具备熟练的内镜止血技术。 1.3 出血原因的判定 上消化道出血绝大多数通过内镜可明确出血原因。急性出血时，胃内血液多，难以观察清楚出血部位。胃腔内残留血液时，6.3％的患者内镜视野不良。最好经胃管用冰水持续冲洗无血性液后，行胃镜检查。如有活动性出血必须急诊胃镜，要注意胃底和体部大弯侧病变常被血液和血凝块遮盖，操作中病人转体位很重要，如由左侧卧位转向仰卧位、右侧卧位或头高位等。操作中用生理盐水冲洗被血液覆盖的黏膜，有报道用3％过氧化氢冲洗可明显提高视野清晰度，优于生理盐水冲洗，并且63.1％达到初期止血作用。如食管和胃未见异常，胃内又无出血性液，要仔细观察十二指肠，包括乳头部。非静脉曲张出血最常见的原因是消化性溃疡。胃镜检查确定出血原因后，通常不必做其他检查。消化道出血中约5％的病人出血原因不明，对内镜检查不能确定病因，应选择其它检查，如放射性核素扫描、腹部血管造影、结肠镜检查（除外右半结肠病变）、消化道钡餐透视、小肠气钡双重造影、胶囊内镜及小肠镜等，主要作为对下消化道特别是小肠出血的病因诊断，这要根据病例具体情况选择检查方法。 1.4 内镜检查时需要对出血灶病变应作Forrest分级(见表1)和Rockall再出血和死亡危险性评分(见表2) 出血性消化性溃疡的Forrest 分级(表1) Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅱb 附着血凝块 22 Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅱa 血管显露 43 Ⅲ 基底洁净 5 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统(表2) 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) 60 60~79 ≥80 休克 无休克 心动过速 低血压 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭肾衰竭和癌肿扩散 内镜诊断 无病变，Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血 Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群。积分≥5 者为高危，3～4 分为中危，0～2 分为低危。如出血患者，61岁，收缩压为 105mmHg，心率为 110 次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病，则该患者 Rockall 积分＝年龄（2）＋心动过速（1）＋无伴发病（0）＋胃癌（2）＋近期出血征象（2）＝7 分，为高危患者。 2.内镜治疗 内镜止血方法有药物喷洒法，机械止血法，局部注射法（InjectionTherapy）和热凝固法。以上止血方法各有优缺点，根据出血的血管直径、出血灶状况及病变的部位选择止血方法。活动性出血者保持视野清晰非常重要，暂时停止出血者，冲洗