从几例鉴定案例演稿.ppt

2015年6月16日，广西医科大学第一附属医院 医生被患者泼洒汽油烧伤。 患儿头部摔伤术后感染 患儿因“由床上摔伤头部4小时余” 急诊到某院急诊科，CT检查后转神经外科住院治疗。初步诊断：1、创伤性硬膜外血肿（左侧）；2、颅骨骨折（左侧）；完善术前相关检查，于当日下午4时急诊在全麻下行“左颞顶开颅血肿清创术”，术后予以对症治疗。术后患儿反复发热，体温最高达39℃，应用物理降温及药物，体温能降至正常，引流管引流少量淡血性液体，术后第二天拔除。 术后8天患儿头部切口红肿，术区皮下波动感明显，切口有脓性分泌物流出，当日在全麻下行“原切口入路清创探查术+去骨瓣术”， 出院时患儿神清，切口愈合好，颅骨部分缺损，双瞳孔等大圆，直径3mm，光反应存在，四肢生理反射未引出，肌力肌张力正常。出院诊断：1、创伤性硬膜外血肿（左侧）；2、颅骨骨折（左侧）；3、硬膜外脓肿。 专家分析意见： 1、医方对患儿入院诊断 “创伤性硬膜外血肿（左侧），颅骨骨折（左侧）”，临床诊断正确 2、急诊行“左颞顶开颅血肿清除术”，手术方式选择正确，术中行“血肿清除、植入可吸收颅骨固定夹及留置引流管”，符合神经外科诊疗规范；术后复查头颅CT：血肿清除干净 3、医方存在以下医疗过失：⑴对患儿预防性应用抗生素磺苄西林钠，应用不规范；⑵患儿首次术后持续发热，医方给予物理降温及退热药物对症处理，未有引起高度重视，未能及时复查血常规，分析发热原因，及时调整抗生素应用。⑶术后第九天，医方查房发现患儿手术区触诊皮下有波动感，复查头颅CT所见“左侧颞部颅骨内板下可见现弧形混杂密度影，左侧侧脑室受压，骨瓣漂浮”。医方对患儿采取紧急手术，清除脓肿，去除骨瓣；违反了《术前讨论制度》及《非计划再次手术管理制度与流程》。 4、患儿首次术后感染原因分析：⑴患儿有明确的手术指征，需手术治疗，手术有一定的创伤，存在感染的风险；⑵患儿手术需植入颅骨锁，以固定颅骨，颅骨锁为人体异物，存在感染的风险；⑶患儿首次术前血常规：白细胞18.8×109/L,术后当天患儿发热体温达39℃以上，说明患儿抗病能力低下，存在有感染可能的内在因素。 结论：医患双方承担同等责任 胶囊内镜嵌顿、不完全性肠梗阻纠纷 患者女，61岁。既往有宫颈癌病史10余年，行手术及放疗治疗；2013年10月17日在某医院肠镜检查诊断：直肠炎（放射性）；2014年6月19日在外院胃镜检查示：胃体糜烂。后因“反复黑便1月余”，于2014年6月26日入住某院消化内科。入院诊断：1、消化道出血、失血性贫血；2、糜烂性胃炎；3、直肠乙状结肠炎；4、小肠增生性病变性质待定； 6月30日行电子肠镜检查诊断：乙状结肠直肠炎； 经治疗后，患者大便转至正常，为进一步明确消化道出血病因，7月9日行胶囊内镜检查提示：小肠粘膜增生性病变伴管腔狭窄；患者术后2天胶囊内镜未排出体外，7月11日腹部平片检查影像所见：左上腹部点状高密度影、盆腔内见高密度瓶装影。与患者家属沟通，转上级医院进一步诊治。诊断为：1、消化道异物；2、不全性肠梗阻；3、放射性肠炎；4、消化道出血；7月30日行剖腹探查术，取出胶囊内镜，术中探查见：距回盲部约40cm处约30cm节段小肠，其间有三处狭窄，胶囊内镜嵌顿于近端狭窄处，行病损肠段节段性切除术。 专家分析意见： 1、医方结合患者病史及初步检查，入院诊断：⑴消化道出血、失血性贫血；⑵糜烂性胃炎；(3)乙状结肠直肠炎。临床诊断正确。 2、患者反复消化道出血，院前外院电子胃镜检查及住院电子肠镜检查，均未能明确病因及出血部位，属“不明原因消化道出血”。医方为明确病因及出血部位，考虑患者有做胶囊内镜检查的明确指征，为患者行胶囊内镜检查。经多次与患者及其家属沟通，取得患者本人同意后，于2014年7月9日行胶囊内镜检查，后发生“胶囊内镜滞留小肠”。 转至安徽省立医院诊断为“不完全性肠梗阻”，予以手术治疗。术中探查见“距回盲部约40cm处约30cm节段小肠，其间有三处狭窄，胶囊内镜嵌顿于近端狭窄处，行病损肠管切除术”。术后病理诊断“小肠长32cm，距一切5cm、11cm、18.5cm见3处狭窄，狭窄处粘膜糜烂、纤维化，周围肠粘膜急慢性炎，局灶出血、糜烂”。经术中探查所见及术后病理诊断，患者手术小肠被切除32cm为病损小肠，系患者小肠自身病变导致，非医方的医疗行为导致。 3、医方存在为患者行胶囊内镜检查时未能充分考虑到患者10年前患有宫颈癌，有手术及放疗治疗，且患者2013年10月17日在纠纷医院肠镜检查有“直肠炎（放射性）”的这一前提，对患者进行胶囊内镜检查出现胶囊内镜不能排出体外的风险估计不足。 结论：医方承担轻微责任。 以上案例存在的问题： 1、病历写过于简单或无病历(如无手术记录、专科检查记录、病程观察、分析、