第十八章 危重患者镇静与镇痛.ppt

第十八章 危重患者的镇静与镇痛;在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。 恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。 ;一、危重患者的镇静;指征： 1、精神障碍治疗 2、辅助床边诊断性操作或治疗 3、诱导患者睡眠 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应;1.精神障碍的治疗 A：脑部器质性疾病：脑外伤、癫痫 B：并存其他疾病：机体营养情况极差、感染、电解质及酸碱紊乱 C：原本存在的疾病：抑郁症、精神分裂 D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动性的急性精神紊乱综合征：意识、认知、记忆定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱 ;（一）危重患者镇静的目的与指征;不镇静的后果;（一）危重患者镇静的目的与指征;（一）危重患者镇静的目的与指征;应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力;SAS镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分;（二）镇静深度的监测;（二）镇静深度的监测;（二）镇静深度的监测;（二）镇静深度的监测;（三）常用镇静镇静药物;1、苯二氮卓类 ;地西泮（安定）;地西泮（安定）;咪达唑仑（咪唑安定、力月西）;咪达唑仑（咪唑安定、力月西）;2、巴比妥类;3、吩噻嗪类或丁酰苯类; 4、丙泊酚 ; 丙泊酚 ; 丙泊酚 ;5、右美托咪啶;（四）长期镇静药物剂量;推荐意见;每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置;分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护 ;基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 ; ;镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人;二、危重患者的镇痛; （一）疼痛评估;视觉模拟评分法（VAS）; （一）疼痛评估;（二）常用镇痛药物;（二）常用镇痛药物;阿片类药特点： 多为相对选择性μ受体激动药 副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。 个体差异大 脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。 抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。;吗啡;吗啡;哌替啶;芬太尼;瑞芬太尼;舒芬太尼;阿片类药物拮抗剂是纳洛酮;3、其它药物 曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。 镇痛强度约为吗啡的1/10。对呼吸抑制较吗啡??。用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。;右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。;（三）镇痛方法;对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。;推荐意见：;镇静镇痛治疗的副反应;镇静镇痛治疗的副反应 ;药物依赖性和戒断症状 ;ICU镇痛镇静应满足以下需求;ICU重症病人的镇痛镇静与手术中麻醉区别;THANKS！