八、产科猝死1-2演稿.ppt

产科猝死 昆明医学院第一附属医院妇产科 冯玉昆 定义： 猝死指自然发生、出乎预料的突然死亡。 世界卫生组织定为发病 6ｈ内死亡者为猝死 ,亦有将发病后 2 4ｈ内死亡者归入猝死之列 产科猝死占孕产妇5% 高危因素： 妊娠期高血压疾病 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 胎盘早剥 前置胎盘 急性肺栓塞 产科猝死原因： 妊娠并心脏病 ： 循环衰竭、栓塞、心律失常 羊水栓塞： 过敏、肺栓塞高压、 循环衰竭 妊娠高血压 ：DIC、颅内出血、左心衰 HELLP综合征 ： 肾衰、出血(循环衰竭) 低血容量休克： 循环衰竭 肺栓塞 ： 肺缺血 电解质紊乱 ：高钾 妊娠肝病：妊娠急性脂肪肝、重度肝炎、肝昏迷 产科猝死病理生理 心跳骤停 心肌弥漫性受损，心功衰竭 羊水中前列腺素物质、内皮素等，刺激肺动脉受体→迷走神经高度兴奋→心跳骤停 肺栓塞：肺缺血小动脉栓塞而致心跳骤停 产后出血：循环衰竭，行子宫切除术时麻醉不完全，牵拉子宫，刺激迷走神经→心跳骤停 妊娠合并心脏病猝死 妊娠合并心脏病猝死 心源性猝死占猝死的80%~90% 各种心脏病导致的心力衰竭，高阻低排，心肌收缩力下降，心输出量减少：循环衰竭猝死 风心病、先心病 围产期心肌病、心肌弥漫性损伤 栓塞：血栓、肺栓塞、羊水栓塞 心力失常 ：心跳骤停 产科猝死病理生理——心脏病 风湿性心脏病 闭锁不全低阻低排—低危 二尖瓣及主动脉瓣轻中度闭锁不全 主动脉重度闭锁不全除外 主动脉返流↑→外周缺血、肺淤血→左心衰↑ 瓣膜狭窄—高阻低排—高危 二间瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 充血性心力衰竭→猝死 产科猝死病理生理——心脏病 先心病 无紫绀型 房间隔缺损、动脉导管未闭——低危 肺动脉高压—高阻力 易发生充血性心衰，死亡率可达25～50％ 室间隔缺损严重者——可有左向右分流 缺氧严重，易发生死胎、死产、产妇死亡 紫绀型先心病——高危 法乐四联征及艾森曼格综合征_较少见 血液由右向左的分流，易发生心衰及猝死 产科猝死病理生理—心脏病 妊娠高血压心脏病 全身小动脉痉挛，周围阻力增加 冠状动脉痉挛，心肌缺血 →突发性左心衰为主的全心衰 围生期心肌病、病毒性心肌炎 心肌感染或免疫性疾病：心脏扩大，收缩无力、肺充血—心衰 心脏病妊娠最危险的时期 妊娠32～34周 分娩期 产褥期最初3天 急性左心衰? 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 右心衰较急性左心衰多见。急性左心衰是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关 ? 产科急性左心衰的高危因素: 紫绀型心脏病、二尖瓣狭窄和风湿性或先天性心脏病合并肺动脉高压者更易发生心功能衰竭 妊高征心脏病在孕晚期、分娩时或产后10天内发生以心肌损坏为特征的心力衰竭综合症候群 具有上述病症的孕产妇，再加上感染、心律失常、输 液过多过快、过度体力劳累、情绪激动、治疗不当及合并相关疾病等诱因，就构成了产科急性左心衰的高危人群 妊娠合并心脏病预防心衰措施 据心脏病种类、心功能—评估是否能妊娠 加强管理，提高产前检查质量，防治影响心功能的高危因素，预防心衰，早期发现心衰 把好“三关” ：妊娠32～34周、分娩时、产后72 h 正确分娩方式和适时终止妊娠，严重心脏病剖宫产较安全 掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠 羊水栓塞与猝死 羊水栓塞与猝死：病理生理 羊水中胎儿成份，激发机体释放前列腺素、组胺、白三烯、细胞因子 产生3个反应： 过敏休克 有形物质 肺栓塞→急性缺氧、呼吸衰竭、急性肺动脉高压、心脏骤停→猝死 羊水中促凝物质 （凝血活酶及纤溶激活酶） →出血→ DIC 羊水栓塞—休克发展迅猛，一阵寒战后即进入重度休克，一般抗体克治疗难以逆转，常导致猝死 羊水栓塞与猝死：病理生理 肺动脉高压、肺循环衰竭、DIC致死 羊水栓塞 过敏反应→肺血管痉挛、支气管痉挛 肺血管痉挛，阻力↑，肺动脉高压，肺血流减少，肺血流与肺泡间气体交换受损——严重缺血缺氧，血流受阻≥ 85%可猝死 迷走神经反射→支气管痉挛→气血交换及机械通气障碍，缺氧↑ →肺水肿、肺出血 缺氧 使肺表面活性物质产生↓，分解↑，肺泡性死腔↑ →难治性缺氧 肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，导致进一步缺氧而死亡 有形物质→血管栓塞 微血栓形成—微循环障碍—— 肺动脉高压致左心排出量降低，严重时心跳骤停 肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增高，肺间质及肺泡水肿—左心衰 肺血管内皮细胞损伤→血小板聚集→肺血管微血栓形成，DIC肺出血 肾栓塞——肾功衰 DIC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期，出血是加重休克的