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护理业务查房记录 * 科别：外一 病室：外一 2014年6月25日 患者姓名：陈仕祥 住院号：144398 诊断：结石性胆囊炎 主持人：孙启媛 主讲人：李倩 目的：提高对结石性胆囊炎病人的认识计护理 参加人员：张亚妮、步姣姣、陈琴、沈梦影、况登伟、安燕秋 查房内容： 患者，男性，60岁，“因反复右上腹疼痛2月”于2014年6月11日日间扶入病房，神清。2月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，并牵涉至右侧背部疼痛，伴发热，测体温最高38度，无寒战，无黄疸，皮肤瘙痒，解陶土样大便，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀等不适，曾在市一医诊断为“急性结石性胆囊炎”予保守治疗后症状缓解出院。今为进一步行手术治疗，就诊我院，门诊以“慢性胆囊炎，胆囊结石”收入我科。病后，精神，饮食， 睡眠可佳，大小便如常，体重无明显增减。排除手术禁忌症，患者与2014年6月13日09：00在手术室全麻下行开腹胆囊切开取石，胆囊造口引流术，术毕，手术顺利，于10：50安返病房，生命征平稳，术后予上氧，心电监护，抗炎、补液、止血等对症支持治疗。 鉴别诊断：患者疼痛时需与以下疾病鉴别：1、胃、十二指肠溃疡：溃疡疼痛多为慢性，病呈长、时好时坏，腹痛还长伴反酸、嗳气等不适、并无饱食、进油腻食物腹痛加重，常常与进食时间有关，绝大部分病 人都有典型的节律性疼痛，胃溃疡为进食—疼痛—缓解。十二指肠溃疡为进食—舒适—疼痛。 2、慢性胰腺炎：上腹痛位于正中偏左、向腰背部放射痛，束带状。疼痛症状反复发作，部分病人可出现脂肪泻，消瘦，胰腺实质钙化，出现同程度的内为分泌不全，急性发作期镇痛剂难以缓解症状。血、尿淀粉酶升高是主要诊断之一。CT检查可见胰腺钙化社，胰腺增粗或胰腺假性囊肿形成等征象。 护理措施： 1、严密观察生命体征的变化，如有异常， 立即通知医生。 2、心理护理，加强患者的心理护理进行有效的沟通，稳定患者情绪，取得配合。 3、禁食及胃肠减压，向患者讲解胃肠减压的目的，取得合作，准确记录胃液的颜色、性质、及量，禁食期间做好口腔护理。 4、术后平卧6h代生命体征平稳后改为半卧位，如果伤口疼痛难忍，应及时通知医生，对应给予止痛剂。 5、Q2h进行防褥护理，预防压疮形成，多叩背辅助排痰，预防肺部感染。 6、保持各种引流管通畅，勿打折，曲折及脱出，准确记录24h出入量。 7、注意电解质的平衡。 术后护理： 1、严密观察生命体征，尤其是心率及心律的变化。术后病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害，低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。 2、观察记录有无出血和胆汁渗出，包括量、速度、有无休克征象。 3、观察黄疸程度、消退情况记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。 4、Ｔ管引流的护理,主要目的是： （1）引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎。膈下脓肿等并发症。 （2）引流残余结石：将胆囊管及胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外。 （3）支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 1）妥善固定，保持通畅，在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉 淀阻塞或蛔虫赌满，是否管道扭曲，压迫。如有阻塞或肝功能衰竭所致，最多可能是胆总管下段不够通畅，正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物而颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。 3)保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流袋。 4）拔管：一般术后12~14天，无特殊情况。可以拔出T形管. 5)拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1~2天会自行封闭。 *