医疗护理文书书写规范2003.ppt

护理文书书写规范 介入治疗科 段威 护理文书的内容及书写要求 护理文书书写的基本原则 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写的基本原则 1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。 2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。 3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。 4．符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。 5．符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。 6.符合有利于提高护理质量的原则。 7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。 8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。 9.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。 10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 2.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清洗可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。 4.护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。签字方式“带教老师签名/实习学员签名”。 5.护理文书书写中使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记。 7.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的剂量单位一律采用中华人民共和国法定剂量单位。 8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 体温单 医嘱单 医嘱本 护理记录单（首页） 病室报告本 护理记录中常见的医学术语说明 体温单 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，胃液，腹水情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看，为医疗护理提供最基本的信息。 一、书写内容 1．眉栏需输入以下各项 患者姓名；科别；床号；病人ID号；住院号；入院日期。转科时科别、床号，用箭头表示。 2．住院日期 每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在本页6天中遇到新年度或新月份，应填写年、月、日。 3．在42～40℃之间，用蓝黑墨水笔记录下列各项 入院时间、分娩时间、死亡时间。时间一律用中文书写××时××分。在时间格内的人院时间应靠前填写，避开时间温度；死亡时间应靠后填写，如患者14：30死亡，填写在1 8：00格内，14：00格内应有体温脉搏； 医保患者出院一周内因同病复发“召回”后，在原病历体温单入院当日写“召回”并记录具体时问，然后按照正常体温单记录方法记录。 4．在42～41℃之间，用蓝黑墨水笔记录下列各项 手术(不写名称)；转科(不注明科别)；测温时拒绝应写“拒试”； 出院。 5．自呼吸以下输入各项(免记计量单位) ①呼吸次数：根据病情和医嘱测定。 ②血压；一律用mmHg为单位计数。每日测试2次以上的血压，须记录在护理记录单内对应栏目内，不必记录在体温单内。 ③大便次数：每隔24h输入前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如 系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如3∕E表示灌肠后大便3次；3∕2E表示灌肠两次后大便3次；1、2∕E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；人工肛门、大便失禁者写“*”。 ④体重：人院时测1次，以后每周1次，以kg计数填人，凡因各种原因不能测体重者此格填写“卧床”。 ⑤尿量、输入液量、排出液量：记录前1天的数字。 ⑥术后天数(含分娩日数)： 次日为第一日，记一周即止。如系第二次于手 术后的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推，也记录一周。 体温单 6．体温、脉搏 ①输入在规定时间内测量的体温、脉搏次数即可形成患者的体温脉搏曲线。必要时可以复测体温，再次输入并记录，复测的体温不影响原体温曲线。 ②测量次数规定：一般新人院患者2次∕日，连侧3天，如体温正常改为1次∕日，直至出院。发热者体温在3 7.2以上测4次∕日体温；体温恢复正常3天后可改为1次∕日。一级护理4次∕日，特殊需要时按医嘱增加次数；瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定，可测1次