医疗护理文件书写基本要求.ppt

护理文件书写基本要求 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文书的重要组成部分 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 是护理质量的重要内容 是教学、科研的重要资料 卫生部《关于印发 病历书写基本规范的通知》 护士需书写的文书 体温单书写要求 体温单书写要求 体温单书写要求 （4）入量 记录前一日24小时的总入量。 （5）血压 以mmHG计算填入，入院时测量并记录，以后至少每周测记一次。 （6）体重 以KG计算填入，入院时测量并记录，以后至少每周测记一次。 体温单书写要求 1.体温单眉栏填写齐全、准确。 2.顶栏填写符合要求，有住院日数、年、月、日。 3.体温单40~42℃之间内容填写齐全，正确无误。 4.曲线绘制点圆线直、粗细均匀，次数符合要求。并与原始数据符合。 5.呼吸记录符合要求。 6.血压记录符合要求。 7.大便记录符合要求，正确无误。 8.体重记录符合要求。 9.出入量记录符合要求，与24小时出入量记录相一致。 10.术后天数记录准确无误。 11.体温单整体页面清洁整齐，内容无涂改、无缺项漏页，填写项目齐全。 C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\体温单.xls 1.眉栏填写齐全无漏项，字迹正规、清晰可辨。 2.医嘱处理及时、准确。 3.页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮痕迹。 4.按要求签全名，签名正规，清晰可辨。 5.药物过敏试验结果记录正确。 6.医嘱及执行时间的写法，以24小时计，如上午9时-9:00；晚上9时---21:00；午夜12时候为次日，如12时5分—0:05 1.医嘱必须经医生签名后方为有效。 2.一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补录医嘱。 3.医嘱需每班、每日核对，每周总核对，查对后签名。 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并由医生用蓝色水笔签全名。 6.转科患者的医嘱必须经过本科室医生重整后方可执行。 记录内容 （1）眉栏内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、 年份。 （2）项目内容包括：日期、时间，生命体征，瞳孔，氧分压，给氧流量，专科项目，特殊给药，病情及护理措施，护士签名。 记录要求 （1）用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项、漏项 （2）护理记录应客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。 （3）日间用蓝墨水笔记录，夜间用红墨水笔。 （4）及时准确记录患者的生命体征、出入量，计量单位应写在标题栏内，记录栏内只填数字。 （5）意识、瞳孔的观察记录应按照特记单底栏备注要求使用正确符号表示。 记录要求 （6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 （7）“病情及护理措施”栏内记录的所有内容均应首行空2格。 （8）新入、危重、抢救、手术、分娩后患者在首次记录时，应简述病情或手术情况，经过的处置及效果。 （9）患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。 （10）记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的手术名称、麻醉方式、患者返回病室的时间、术后病情、伤口情况、引流情况等。 记录要求 （6）病情及护理栏内要详细记录患者病情的客观动态变化、护理措施以及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。 （7）“病情及护理措施”栏内记录的所有内容均应首行空2格。 （8）新人、危重、抢救、手术、分娩后患者在首次记录时，应简述病情或手术情况，经过的处置及效果。 （9）患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。 （10）记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的手术名称、麻醉方式、患者返回病室的时间、术后病情、伤口情况、引流情况等。 C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\危重症特别护理记录单.xls （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、 医嘱单、 病程记录中的手术清点记录 和病重（病危）患者护理记录 及护理日夜交接班报告。 体温单 医嘱单 护理病程记录单 手术中物品交接记录单 体温单 体温单用于记录住院患者的体温、脉搏、呼吸及其