危重病人观察和相关护理(8月) 李佳欣.ppt

危重病人的观察和护理 上海德济医院 神经外科 李佳欣 危重患者的定义 病情严重，随时可能发生生命危险的患者。 呼吸困难 大出血 昏迷 心跳骤停 大手术后 我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇到不能回答问题的病人，我们还应运用多种感官的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况。 护理人员应具备的素质 广博的医学知识 高度的责任心 敏锐的观察能力 病情观察的方法 观察是指仔细的查看客观事物和现象。 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。 通过视觉 患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现） 动作（腹痛病人捧腹） 对患者现存的或潜在的不安全因素（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等） 患者周围环境状况（病房的整洁、湿度[50%-60%]、温度[18-22℃][22-24℃]、光线、音响[35-45dB]等）（南丁格尔的环境学说） 通过听觉 听取患者主诉 听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化 听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等。（eg） 通过触觉 了解患者身体某部的结构功能是否正常： 脉搏过速或过快 皮肤的温度，干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致 皮下气肿（握雪感）、水肿 腹部的压痛、反跳痛 通过嗅觉 呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒） 排泄物的气味 周围环境的气味（注意通风换气） 通过医疗仪器设备 我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。 这种改变凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。 仪器设备的局限性 仪器设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只会看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。 病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。 注意不同的疾病观察侧重点也不同。 病情观察的内容 一般情况的观察： 生命体征 ：T、P、R、Bp 意识 瞳孔 心理状态 自理能力 其他 一般情况的观察 发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 皮肤与黏膜 呕吐物 排泄物 表情与面容----急性病容 急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。 表情与面容---慢性病容 慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。 表情与面容---病危面容 面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。 体位与姿势 体位指患者身体在卧位时所处的状态 姿势是指举止的状态。 体位 自主体位 被动体位 强迫体位 多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（自动体位） 神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。 由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。 强迫仰卧位 患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。 强迫俯卧位 俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。 强迫停立位 见于心绞痛。 辗转体位 辗转反侧，坐立不安。 角弓反张位 颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。 强迫侧卧位 患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目的。 端坐呼吸（强迫坐位） 患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减