医院质量持续改进会幻灯片.ppt

提高输血合理率，降低输血量 4-18-1-1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范的要求 血源紧张，“血荒”，尤其在高淳 输血理念存在问题，还存在安慰血，用错血制品等现象 P阶段——存在问题 原因分析 朱国民：在手术病人不明显增加的情况下，输血量增加明显，充分说明肯定存在不合理用血情况，特别是医生输血知识有待更新 高玉华：对于输血病人要加强病人输血评估 孔德华：改善输血流程，先输液体再输血 高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核 吴晓蓉：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血 阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象 张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等 …… 不合理输血原因分析（头脑风暴） 头 脑 风 暴 不合理用血类型分析（柏拉图） 料：患者 人：医生 法：制度、流程 机：医院 缺乏有效考核办法 输血规范欠缺 督查不到位 培训不到位 为何会出现不合理输血？ 输血理念不正确 考核力度不足 环：环节 缺乏冷链设备 科室沟通不到位 病人评估不到位 家属要求输血 病人理念不正确 输血流程没本土化 诊疗流程不科学 用血不合理原因分析 不配合自血回输 互助献血宣传不到位 计划（Plan） 朱国民：制定各科输血考核办法及输血流程，形成有效压力传导机制 高玉华：加强医生输血知识培训，提高对临床输血技术规范的掌握 孔德华：加大的输血科人员的培训，对不合理用血及时与临床沟通 王东明：提高医生诊断水平，对于消化道出血病人及时请外科干预止血 高玉福：手术医生的血液保护意识有待加强与考核 阚跃华：有些低年资医师在抢救病人时有浪费血现象 张玲玲：尽量从系统上、源头上来杜绝差错的发生，建议医院配备血液回输仪等 …… 用血不合理对策拟定（头脑风暴） 实施计划 加大对输血病历的督查及考核（2014年1-6月） 提高输血管理的监管力度（2014年1月） 新添置血液回输仪（2014年1月） 加强互助献血等理念的宣传2014年1-10月） 组织协调输血科、麻醉科、用血排名前列科室针对科室存在问题进行分析及持续改进（2014年1月） 提高医生的输血理论，强化输血知识培训（2014年2月） 规范输血病人的诊疗流程（2014年4月） 输血工作信息化支持（2014年2-3月） 出台临床输血考核制度（2014年11月） 实施（Do） 输血讲座 查：查输血适应症、输血前评估、输血量、输血后评估、输血不良反应、输血病程录、是否交接班 输血病历督查 互助献血宣传 自血回输 1. 医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。 重大抢救 电话通知输血科告知血型、品种、数量。 输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。 配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。 输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。 保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。 杜绝浪费 2. 科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血形成浪费。 重大抢救发血流程改进措施 插入抢救病人输血照片 检查（Check） 查输血申请单（缺项、输血科核查、是否符合相应规范） 查取血环节（核查相关知识） 查临床输血（输血医嘱、时间、核对、血液保护） 查输血病历（查输血适应症、手术病人宣教、输血后评估、血液保护） 查输血不良反应（有无登记上报、病历是否体现） 查制度的落实（是否交接班） 追踪检查法 C阶段——效果评价 C阶段——效果评价 尚存在问题 抢救病人时考虑血液保护意识不够 病人对输血风险认识不够 自血回输仪的添置因招标等工作有点滞后 以上问题将在下一个或下下个PDCA循环全中不断改进、提高。 输血管理持续改进总结 二级综合医院评审细则（2012版）中4.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于2014年8月进行输血质量监控，以提高本科室输血安全。 现状调查：2014年8月通过现场督查本科室输血患者40例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单15例，输血未在取血后30分钟内输注3例，输血前未上腕带10例，输血未与患者核对血型10例，护理记录缺陷项20例。 2014-8临床安全输血缺陷分析表 二、原因分析 医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度 执行不到位 患 者：知识缺乏，接受能力差 输血流程：医院输血流程不健全 制 度：医院未制定相应的输血质量考核标准 职能部门：考核不力 其 他：医院未配备“血制品转运箱”，未制定 “血型 告知牌