吴毓麟：美国急性胰腺炎临床指南演稿.ppt

美国急性胰腺炎临床指南 南京鼓楼医院消化科 吴毓麟 简 介 本指南： 制定：美国胃肠病学会及其临床委员会。 文献利用：MEDLINE和循证医学文库进行综述。 本指南仅适用于成年患者。 指南所涉及的证据分级见下： 本指南所引用证据分级： Ⅰ级 －－可靠证据： 源自至少一篇已发表的， 基于多个设计完善的， 随机对照研究的，系统综述。 Ⅱ 级－－ 可靠证据： 源自至少一项已发表的, 样本量合适、临床设计合理的， 随机对照研究。 Ⅲ 级－－证据： 源自已发表的、设计良好的、非随机研究， 如单组、序列或病例对照研究， Ⅳ 级－－ 证据： 源自设计良好的多中心或研究组的非试验研究， 或基于临床证据、描述性研究， 或专家研讨会的权威性意见。 诊断指南主要： 入院时评估重症危险因子； 确认病情严重程度。 治疗指南主要： 支持治疗： 补液、给氧； 转诊重症监护病房 ( I CU)； 肠內营养； 抗生素应用； 胰腺坏死感染的治疗； 胰腺无菌性坏死的治疗； 胰腺导管漏的治疗； 以及磁共振胰胆管成像 (MRCP)、 内镜超声( EUS)、 经内镜逆行性胰胆管照影( ERCP)； 乳头括约肌切开术（EST）； 在急性胆源性胰腺炎中对胆石症诊疗的评价。 病 理 生 理 急性胰腺炎的病理生理分3期： 第一期：胰酶活化期 腺泡内胰蛋白酶过早活化。 几种不同的机制参与其中： 腺泡细胞钙信号系统崩溃, 水解酶、组织蛋白酶-B使胰蛋白酶原裂解为胰蛋白酶, 胰腺内胰蛋白酶抑制因子活性下降。 胰蛋白酶活化后，将激活各种胰消化酶。 第二期：胰腺炎症期： 经由不同的机制和途径发生胰腺内炎症。 第三期： 胰腺外炎症期： 发生胰腺外炎症，包括ARDS。这两期中，细胞因子和炎症因子，介导4个重要环节： (1) 炎症细胞活化； (2) 炎症细胞对微循环的化学趋化作用； (3) 黏附分子使炎症细胞与内皮结合; (4) 炎症细胞迁移至炎症区域。 10%~20%患者因不同途径， 强化胰腺内和胰腺外炎症， 而导致所谓的全身性炎症反应综合征(SIRS)。 发生SIRS： 预示多器官衰竭和(或)胰腺坏死。 全身性炎症反应综合征(SIRS) 具备以下2条或以上标准 　 脉搏 ： 90次/分钟， 　 呼吸频率：20/分钟 或 PCO232mmHg， 　 直肠体温：36℃或38℃， 　 白细胞计数：4000/mm3或12000/mm3。 急性胰腺炎上腹痛 特点： 近半数放射至背部 ， 起病迅速 , 30分钟内疼痛达到高峰 ， 难以耐受 ， 持续 24小时以上不缓解， 疼痛常伴有恶心和呕吐， 体检显示剧烈的上腹部压痛及肌卫。 临 床 诊 断 诊断急性胰腺炎需以下3点中的2条： (1) 急性胰腺炎特征性腹痛， (2) 血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍， (3) 急性胰腺炎特征性的CT表现。 本定义允许淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍而诊断急性胰腺炎的可能性， 如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛， 血清酶水平低于正常值上限3倍， 必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。 急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广 ： 肠系膜缺血或梗塞、 胃、 十二指肠溃疡穿孔、 胆绞痛、 主动脉夹层、 肠梗阻、