吸入性肺炎和舒普深(2015诸暨).ppt

吞咽障碍与误吸发生率 Stroke. 2005;36:2756-2763 中风患者饮水试验异常的，用电透证实 80% 有误吸 牙斑菌定植与 HAP 关系 牙斑菌定植 无牙斑菌定植 Charlson 指数 ADL评分 牙数 菌斑指数 HAP% 2.9 14 11.8 2.4 36 2.8 11.3 10.9 1.8 19 0 5 10 15 20 25 30 35 40 El-solh AA et al. Chest.2004:1575 假牙对口腔菌斑和 HAP 的影响 1.65±0.29 2.28±0.43 27% 66% 菌斑指数 HAP发生率 摘假牙 不摘假牙 El-solh AA et al. Chest.2004:1575 吸入性肺炎（PA） 是指口咽部分泌物 或胃内容物被吸入 下呼吸道后所导致 的肺部炎症 早期：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音 而后：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高 后期：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸 长期：坠积性、间质性、机化性、蜂 窝性肺炎 X线：肺野缩小 吸入性肺炎的特点 是并发症最多的肺炎 三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑 化学性吸入性肺炎 细菌性吸入性肺炎 ?1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性 病变，同时合并 2 个以上临床感染症状： （1）发热≥38℃ （2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰 （3）肺实变体征，和（或）湿罗音 （4）外周血白细胞≥10×109/?L或≤4×109/?L，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感 染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。? 2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（ 105 ）、肺泡灌洗（ 104 ） 、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈 值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。? 吸入性细菌性肺炎的诊断 吸入性肺炎使用抗生素的指证 （HAP 的诊断） HAP/VAP 的抗生素治疗套餐 获取标本后立即治疗 降阶梯治疗基于 治疗反应和微生物 24h内评估治疗反应 抗生素短程治疗 无铜绿或MDR 则单药治疗 Rello J et al. J Critical Care.2011:3 531 652 656 662 686 725 0 100 200 300 400 500 600 700 800 经验治疗基于患者定植菌 及当地药敏和危险因素 老年吸入性肺炎常为混合和 GNB 感染 1病原菌 分离患者% 单一感染 混合感染 GNR Tokuyasu H et al.Inter Med.2009:129 87.1 32.3 54.8 51.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 四、有关头孢哌酮-舒巴坦与 AP G-杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主要的致病菌 Chin J Nosocomiol Vol. 18 No. 3 2008 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 HCAP Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003 2014 2014 2014 2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌 耐药率较低 舒普深 3.0 q8~6h，增加临床疗效 较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小 2014 药物选择方案与推荐剂量（国内） 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度） 舒巴坦 单用/联合 4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外） 头胞哌酮/舒巴坦 单用/联合 3g（2:1）q8h或q6h 碳青霉烯类 单用/联合 IMP或EMP 1g q8h或q6h CNS中EMP 可加至 2g q8h 多西环素 联合 100mg q12h 静脉或口服 氨基糖苷类（丁卡） 联合 15~20mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内） 严