PPI VS 氯吡格雷说明.pptVIP

识别出血高危患者 ?评分结果说明：??≤20分：极低危（出血率为3.1%）??21~30分：低危（出血率为5.5%）??31~40分：中危（出血率为8.6%）??41~50分：高危（出血率为11.9%）??＞50分：极高危（出血率为19.5%） 暨南大学第三附属医院 珠海市人民医院心内科 石理 冤家对头—东窗事发 为了降低抗血小板治疗患者的消化道出血风险，加用质子泵抑制剂（PPI）似乎已成为临床常规，但今年初《加拿大医学会杂志》[CMAJ 2009，180(7):713]和《美国医学会杂志》[JAMA 2009，301(9):937]发表的两项大规模回顾性研究对这一用法提出了质疑。两项研究均显示，氯吡格雷与PPI联用增加心血管事件发生风险。此后美国FDA也发出警告，提醒医生警惕以上两药联用的风险。 矛盾焦点 抗血小板治疗相关消化道出血现状如何？ 近期发表的两项研究对临床影响如何？如何评价？ 所有PPI会影响氯吡格雷的效果嘛？ 如何预防抗血小板药物引起的消化道出血？ 患者发生消化道出血时，如何处理？ PPI—药理作用 众矢之的——CYP2C19 PPI与氯吡格雷的药代学影响 ?氯吡格雷通过细胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4和2C19等的代谢，氧化水解形成具有药理活性的硫醇衍生物，该活性代谢产物不可逆地与血小板二磷酸腺苷受体P2Y12结合，最终抑制纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa活化，从而抑制血小板聚集。 PPI也主要通过CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝脏代谢。 PPI与氯吡格雷合用时可能会因共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用，其程度取决于与CYP450同工酶相对亲合力的大小，高亲和力化合物将与酶结合并抑制低亲和力化合物的生物转化。 PPI与氯吡格雷的药代学影响 Ki值越小表示对该同工酶抑制效力越强 PPI 相关指南与共识 2007年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC / AHA）发表指南指出，既往有消化道出血病史者，在单独或联用阿司匹林和氯吡格雷时，可加用质子泵抑制剂（PPI）以降低再出血风险； Aspirin plus PPI safer than clopidogrel if there is history of GI bleeding. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44. 2008年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国胃肠病学会（ACG）/AHA联合公布的专家共识对氯吡格雷替代阿司匹林提出质疑，建议有消化道溃疡复发风险者采用阿司匹林联合PPI治疗，另外，急性心梗后服用阿司匹林的患者同时加用质子泵抑制剂（PPI）。 双抗治疗支持PPI使用证据 双抗治疗支持PPI使用证据 双抗治疗不支持PPI使用证据 双抗治疗不支持PPI使用证据 思考 PPI真的死刑？ PPI究竟怎么用？ 不能使用PPI，心内科医生还能做什么？ 心血管、消化科、临床药学三方讨论 百家争鸣之消化界 为了预防长期服用NSAIDs引起的胃肠道不良反应，首选PPI是消化界共识； 权衡抗血小板治疗降低“心血管缺血风险”和 增加“消化道出血风险”的利弊以及应用PPI有利止血和其减弱氯吡格雷作用之利弊应侧重考虑心血管缺血风险； PPI预防性用药需有针对性：消化性溃疡病史无出血但有幽门螺杆菌感染；近年有消化道溃疡出血病史；需双重抗血小板制剂。超过下列一项因素者：年龄≥60岁、应用皮质激素超过6日或更长时间、脓毒症患者，也应考虑应用PPI。一般疗程不超过8周； 百家争鸣之消化界 各种PPI药物对CYP2C19的反应不同，奥美拉唑对氯吡格雷的减效作用并不能代表所有PPI； 需要大规模临床试验进一步探讨不同PPI对氯吡格雷药动学和药效学的影响。另外，PPI与氯吡格雷之间的相互作用是否的确产生不良转归尚须进一步评价，药理学上明显的药物间相互作用，不一定就会在临床上产生影响； PCI术后患者接受阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的同时，为预防其胃肠道不良反应，选用PPI中的雷贝拉唑较为合适。如果选用H2受体拮抗剂，则须剂量加倍； 百家争鸣之药学界 ?PPI与氯吡格雷的相互作用主要通过CYP2C19同工酶； 各种PPI与氯吡格雷的相互作用程度有别； 基因多态性影响氯吡格雷代谢：白人约30%，黑人约40%，东亚人约55%； 对于接受氯吡格雷治疗且同时需要抑酸干预的患者，使用PPI治疗时，应尽可能选择对CYP2C19抑制效力小的泮托拉唑，从而最大程度地减少药物不良反应和心血管不良事件的发生； 氯吡格雷与PPI的多代谢途径，不能简单禁止氯吡格雷与PPI联用； 药理理论研究不能完全代替临床试验，还是需要大规模临床试验结果。 百家争鸣之心血管 目前大部分ACS患者会接受阿司匹林联合