外伤性颅内血肿致脑中心疝诊断与治疗.pptVIP

外伤性颅内血肿致脑中心疝的诊断与治疗 江苏昆山三院 脑外科 病史介绍 2011.10.17 患者，男性，44岁，甘肃人，因“头昏、头痛三天伴呕吐数次”入院，患者于三天前醉酒后出现头昏、头痛，当时无昏迷，有恶心、呕吐数次，为胃内容物，无四肢抽搐、二便失禁等情况，外伤史不详，未予处理，今日觉头昏、头痛加剧，即来本院急诊就诊，行头颅CT检查提示双侧额叶脑挫裂伤，左颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，为求进一步诊治，急诊收入脑外科住院治疗。病程中，患者神志尚清楚，能回忆当时情况，食欲差，二便正常。 入院检查 入院查体： T 36.5℃ P 56次/分 R 18次/分 BP162/95mmHg 神志尚清，精神软，GCS13分，双瞳孔等大等园，直径约3mm，光反应灵敏。耳鼻腔未见渗血、渗液，未见异常分泌物。颈软，无抵抗，心肺腹未见异常，四肢肌力、肌张力正常，活动可，病理征未引出。 入院诊断 重型闭合性颅脑损伤 1，双侧额叶脑挫裂伤 2，左颞部硬膜下血肿 3，蛛网膜下腔出血（外伤性） 2011.10.17 CT 病情进展 2011.10.18 患者逐渐出现意识模糊，GCS10分。复查头颅CT示颅内血肿占位效应明显，有脑中心疝表现，据患者症状、体征及头颅CT检查结果，有明确手术指征，告知患者家属现患者病情危重，需急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，其表示理解，同意手术。急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。 2011.10.18 CT 2011.10.18 CT 补充诊断：脑中心疝 中心疝：幕上占位病变压迫脑中线结构，颅脑损伤中因额叶或顶叶脑挫裂伤伴（或不伴）脑内血肿、弥漫性脑肿胀、双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴（或不伴）硬膜下血肿等占位病变以及继发性脑水肿压迫脑中线结构，包括丘脑、基底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等并使之向下移位，造成以上组织损害，在临床上表现为一系列生命体征的变化及间脑、中脑、桥脑，最后出现延髓损害的症状。 分为：间脑期、中脑—桥脑上部期、桥脑—延髓上部期、延髓期。 间脑期是治疗效果好坏的分水岭。 手术指征 1、临床症状逐渐加重，如头痛进行性加重、呕吐频繁、烦躁、精神异常、肢体活动减少等。有进行性意识障碍和神经功能损害，如由清醒转为嗜睡或昏迷、双瞳孔缩小、肢体肌张力增高等。 2.成人硬膜外血肿30ml，有脑受压症状者。 3.脑挫裂伤灶50ml或脑挫裂伤灶合并脑内血肿50ml。 4.脑挫裂伤灶伴（或不伴）脑内50ml但水肿严重，造成侧脑室受压变小，特别额角受压变平，第三脑室受压变窄或消失，鞍上池、环池轻度受压或正常。 5.广泛脑挫裂伤或弥漫性脑肿胀患者，通过脱水等药物治疗后颅内压25mmHg（需颅内压监护仪）,脑灌注压65mmHg,需外科手术治疗。 6、意识水平较入院前下降2分。 手术方式： 双额叶病变采用冠状切口或双侧翼点入路、以单侧额叶病变为主的，采用重点入路、轻侧额叶入路。 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴（或不伴）硬膜下血肿及弥漫性脑肿胀者采用双额颞顶或双额入路，额正中留骨桥备日后颅骨修补。清除血肿和失活脑挫裂伤组织，彻底止血，硬膜做减张缝合，视术中情况保留或去骨瓣减压。 也有学者主张不留骨桥，大脑镰切开等术式。 术后处理 2011.10.19 术后转ICU监护治疗 入科查体：T：35.5 ℃ P：112 次/分 R：18 次/分 Bp：133/95 mmHg SP02 100% 浅昏迷状态，GCS：7分，自主呼吸平稳，经口气管插管在位(吸氧中)，头部敷料干燥，骨窗压力不高，硬膜外负压引流管一根通畅在位，引流出少量血性液体。双侧瞳孔不等大，右侧：左侧=2.5：3.5mm，对光反射迟钝，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率112次/分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，无移动性浊音，刺激四肢有活动，左侧肌力稍差，肌张力偏高，病理征未引出。 入科后予中心监护、吸氧、亚低温治疗、抗感染、止血、预防应激性溃疡、补液支持等治疗，予镇静、接呼吸机辅助通气 （IPPV模式，f16次/分，FiO2:40%，PEEP：5cmH2O），人机协调。行气管切开、人工冬眠合剂镇静、维持电解质平稳、抗癫痫等治疗。 气管切开指征：考虑患者为重型颅脑损伤术后患者，昏迷，虽有自主呼吸，但咳嗽反射弱，为保持呼吸道通畅，保证脑组织供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠亚低温治疗（肌松），尽早行气管切开代替插管。 冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值：33－35℃亚低温能显著降低颅脑伤患者死亡率，降低脑组织氧耗，减少脑组织乳酸堆积，减轻脑水肿、保护血脑屏障。同时可让患者平稳度过烦躁期。（半导体降温毯+肌松冬眠合剂+