上海长期护理保险费用结算表和区汇总表结算申报表的填写.docVIP

附件1 上海市长期护理保险费用结算表和区汇总表、 结算申报表的填写说明 一、填写依据 定点护理服务机构根据参保人员长护险凭证和费用收据，填写《上海市长期护理保险结算申报表》、《上海市特殊人员长期护理保险结算申报表》、《上海市长期护理保险费用结算表》（长护险1-1、1-2、1-3、1-4号表）、《上海市特殊人员长期护理保险费用结算表》（长护险1-5、1-6号表）。 区医保中心汇总各申报单位的《上海市长期护理保险费用结算表》、《上海市特殊人员长期护理保险费用结算表》，填写《上海市长期护理保险费用区汇总表》（长护险2-1、2-2号表）和《上海市特殊人员长期护理保险费用区汇总表》（长护险2-3号表）。 二、结算表填写说明 （一）各表右上角编号的填写方法：填表定点护理服务机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。 （二）各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份与月份。 （三）各表中“凭证编码”栏填写参保人员的长护险凭证编码。 （四）各表中“照护类别”栏填写参保人员所接受的长护险服务类型，在《上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表 (A) 》中“照护类别”按实际提供的服务类别填报“居家”或“社区”，在上《海市长期护理保险费用（养老机构照护）结算表 (A) 》中“照护类别”填报“养老机构”。 （五）各表中“需求评估等级”栏填写老年照护统一需求评估等级（二级到六级）。 （六）各表中的费用，不包括长期护理保险支付范围以外的费用。 （七）各表一式二份，一份留底，一份送填表机构所在地的区医保中心。 结算表、区汇总表勾稽关系 长护险1-1、2、3、4、5、6号表： ①A表：(14)=（15）+…+（17） ②B表：(14)=（9）+…+（13） 长护险2-1、2、3号表： ①A表：(14)=（15）+…+（17） ②B表：(14)=（9）+…+（13） 四、结算申报表的填写 （一）右上角编号的填写方法为：填表定点护理服务机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（1位）。 （二）“申报金额”以上栏目由定点护理服务机构填写，并在“填报单位”栏盖章。 （三）“基金支付”栏的金额等于相应结算表的各相应栏目的“本期合计”数。 （四）“长期护理保险基金支付总计”指本申报表中 “基金支付”。 （五）申报表一式三份，一份留底，二份送填表机构所在地的区医保中心。 （六）试点阶段，不符合长护险规定人员（如“在职”、“中小学生和婴幼儿”等）的相关数据暂不填报。 上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表 (A) （适用第一类人员） 表号：长护险1-1号表（A） 制表机关：上海市医疗保险办公室 编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□ 机构名称（盖章）： 年 月 金额单位：元（列至角分） 序号 姓名 凭证编码 结算日期 护理时数 人员类别 照护类别 费用总计 分类自负 自负 基金支付 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （14） （15） （16） （17） 1 2 3 ： 20 本页小计 本期合计 填报日期 年 月 日 机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人： 上海市医疗保险办公室 监印 上海市长期护理保险费用（社区居家照护）结算表（B） （适用第一类人员） 表号：长护险1-1号表(B) 制表机关：上海市医疗保险办公室 编号：□□□□□□□□□―□□□□□□□ 机构名称（盖章）： 年 月 金额单位：元（列至角分） 序号 凭证编码 需求评估等级 治疗费 材料费 化验费 基础护理费 其他 费用总计 (1) (3) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) 1